上消化道出血诊治对策

　　1掌握上消化道出血最常见原因

　　最常见原因有消化性溃疡；急性胃黏膜病变；肝硬化食道静脉曲张破裂出血；胃癌。这些占上消化道出血的80％～90%。另外有较少见原因：炎症因素；机械因素；血管因素；肿瘤因素；全身性疾病；邻近器官的病变。

　　2初步估计上消化道出血量［2］

　　2.1病史和临床指标　　（1）大便潜血阳性时，出血量>5ml/d；（2）呈柏油样便时，出血量>60ml/d；（3）出现呕血症状，胃内积血>250～300ml；（4）出血量<400～500ml一般不出现全身症状，出血量>500ml可出现全身症状；（5）上消化道大出血指短时间内出血量>1000ml或为全身血量20%时，出现循环衰竭表现收缩压80～90mmHg或较基础压下降25%，心率>120/min。　　2.2血液学指标　　见表1。　　表1血液学指标（略）　　2.3休克指数　　休克指数指脉搏/收缩压（mmHg），正常为0.54；休克指数为1，失血量约1000ml；休克指数为1.5，失血量约1500ml；休克指数为2.0，失血量约2000ml。另有血清尿素氮测定；体位试验；中心静脉压测定；放射性核素检查。

　　3认真识别活动性上消化道出血［3］

　　消化道出血为间歇性，对每个新患者都应确定有无活动性出血，以决定治疗措施。活动性出血指标：（1）患者又有失血症状；（2）呕血变红或黑便变稀、次数增多；（3）肠鸣音活跃；（4）血压、脉搏经治疗无改善或恶化；（5）血红蛋白和红细胞比容持续下降；（6）补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续上升；（7）中心静脉压波动不稳定；（8）如不能确定，可插胃管观察或者行急诊内镜检查。

　　4处理上消化道出血必须遵循的原则［4］

　　（1）迅速稳定病人的生命体征；（2）综合病人的临床表现，评估出血的严重程度；（3）尽可能的确定出血的部位和可能原因；（4）积极创造条件和做好充分准备，实施急诊胃镜检查，确定下一步治疗方案；（5）根据不同原因实施个体化治疗方案；（6）掌握紧急输血指征：出现晕厥、收缩压<90mmHg或较基础压下降25％，血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。

　　5灵活运用上消化道出血的治疗方法

　　（1）抑酸治疗：血液的凝固、血小板的聚集都与胃内pH值的高低密切相关，pH值>6时才有利于血凝和止血过程的进行。常用药物是H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，一般出血停止后仍应维持治疗3～5天。　　（2）胃内局部使用止血药物：去甲肾上腺素4mg加生理盐水50ml1次/h，口服，连续3次，或者凝血酶200u加生理盐水50ml1次/h,口服,连续3次。　　（3）血管加压素：研究发现血管加压素静脉持续滴注的出血控制率约为静脉推注的6倍，故目前多主张0.2～0.4u/min持续静滴给药，出血停止后继续用药8～12h停药，该药强烈的血管收缩作用与血管扩张剂硝酸甘油合用，可使其副作用减轻，降低门静脉压作用加强。　　（4）生长抑素：具有减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胰高糖素,不伴全身血液动力学改变。常用善宁、施他宁，对食管静脉曲张破裂出血的止血疗效达80%～90％。　　（5）中成药：三七粉、白芨粉，各1.5g/次口服，3次/d；云南白药，1.5g口服，2次/d；大黄白芨粉，5g/次口服，3次/d。　　（6）内镜治疗：常见有内镜直视下药物止血；局部注射法；微波、电凝、激光止血；食管静脉曲张硬化剂注射、曲张静脉结扎术。　　（7）外科手术治疗：手术治疗指标：①短期内快速输血而循环状态仍不稳定者；②入院后24h，经积极内科治疗无效；③过去有多次反复出血史，此次又再次大出血；④老年病人合并有其他脏器疾病，不易耐受长时间持续出血，如出血量大又能耐受手术者。