小儿烧伤

　　【概述】　小儿是指１２岁以下的儿童，小儿烧伤多发生在幼儿期和学龄前期，特别是１～４岁小儿。由于小儿生长发育过程中在解剖、生理方面未臻成熟，烧伤以后，对疾病的耐受性较差，易发生休克、败血症、死亡等。

　　【诊断】

　　１、小儿烧伤面积估计由于小儿不断生活发育，身体各部位体表面所占的百分比，随着年龄增长而变动。特点是头大，下肢短小。关于不同年龄的小儿体表面积估计法较多。在我国比较通用的成人九分法基础上加以改进的实用公式：头颈为９＋（１２－年龄）　双下肢为４６－（１２－年龄）另外，手掌法也是一种常用的方法。小儿手指并拢的手掌大小，也是整个体表面积的１％。可以用于小面积烧伤的面积测定或作为九分法的补充。

　　２、小儿烧伤严重程度的分类　

　　由于小儿在解剖生理上具有自己的特殊性，对于创面、休克、败血症等刺激反应与成人不同，抵抗力也有较大差异，对于同样面积的深度烧伤，小儿休克、败血症、死亡发生率均较成人高，因此小儿严重程度的分类和成人不同。目前临床上多采用１９７０年全国烧伤会议讨论通过的分类法：

　　轻度烧伤：总面积在５％以下的度烧伤。

　　中度烧伤：总面积在５％～１５％的度烧伤或５％以下的度烧伤。

　　重度烧伤：总面积在１５％～２５％或５％～１０％的度烧伤。　特重度烧伤：总面积占２５％以上或度烧伤在１０％以上者。

　　但第三军医大学烧伤防治研究所在１９７６年总结了７２４例小儿烧伤，发现不同面积烧伤的休克发生率、败血症及死亡发生率均有所不同，并提出了小儿烧伤分类法的建议：

　　轻度：总面积在１０％以下的度烧伤。

　　中度：总面积在１０％～２９％度烧伤或５％以下的度烧伤。

　　重度：总面积在３０％～４９％度烧伤或５％～１４％的度烧伤。

　　特重度：总面积在５０％以上的度烧伤或１５％以上的度烧伤。

　　凡有以下征象者均为严重烧伤：①头面颈部烧伤；②会阴部烧伤；③吸入性损伤；④手烧伤。

　　【治疗措施】

　　由于小儿在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治疗上就有其不同的特点。

　　一、治疗措施

　　１、因为小儿在解剖、生理、心理等方面发育不成熟，对疾病的承受能力差，而且在病情发展过程中易发生较大的变化，所以对病情较重程度估计及治疗应予高度重视，尤其是小儿烧伤急救，要求积极稳定。

　　２、小儿复苏补液在其质和量方面有其特点：①小儿烧伤后，失液量较成人相对多，在补液时，输液量就相对较大，尤其是伤后头８小时，所以在早期复苏补液时输液速度上应多加注意。争取既能合理补充液体，又不给病儿心、肺、脑等器官造成太大负担，避免发生心功能不全、肺、脑水肿等。②小儿烧伤后，水电解质易发生比例失调，肾脏浓缩稀释及对钾的排泄功能尚不完善，所以在补液时一定要注意所补液体的张力，根据病人具体情况调整，维持水、电解质平衡，避免碱失衡及水中毒等。③因为小儿烧伤以后食欲差，进食少，创面大量渗出，虽早期补液张力较大，但在疾病修复过程中仍易发生血内电解质成分及蛋白成分普通低下的情况，所以应继续加强补液纠正，改善食欲，增加消化系统方面营养供给，从根本上消除电解质紊乱。

　　３、小儿烧伤后创面处理非常关键，在创面处理时，一定要轻柔、快捷、彻底，避免不良刺激及再损伤。在态度上温和，在技术上精益求精，使病儿感到亲切，为以后的治疗打下基础。

　　４、小儿烧伤修复过程中，营养供应是一个重要的问题，关系到整个病程发展及治疗效果。在治疗上应针对病儿营养状况、摄食及消化能力、饮食爱好、年龄等特点精心计算，选择营养丰富、花样齐全，色香味合适的食品，鼓励进食。如果不能进食者或严重营养不良者，可静脉高营养输液，或少量多次输鲜血或白蛋白。

　　５、小儿神经系统发育不健全，易发生高热、惊厥等，应加强预防或控制。

　　６、小儿正处在生长发育时间，功能部位的深度烧伤、烫伤或电伤要妥善处理，以免形成瘢痕，影响功能，妨碍发育，造成畸形，给病儿带来终生痛苦。

　　７、小儿心理发育不成熟，在治疗过程中注意发现心理问题，积极消除病儿心理负担，减轻心理创伤，培养和树立病人的自尊心、自信心，特别是因深度烧伤而致残、毁容的刚懂事的孩子。

　　８、注意后期锻炼。出院后治疗是住院治疗的延续，对功能部位的修复至关重要。烧伤愈合后应在医师指导下主动锻炼。小儿怕疼或因其它原因不愿锻炼，医生和家长应予说服指导。否则，某些部位会由于不锻炼，长期废用而畸形，功能出现障碍。

　　９、小儿免疫系统发育不健全，创面感染和败血症发病率较成人高，治疗时一定要注意创面处理和合理应用抗生素。避免感染发生。

　　１０、小儿各组织器官发育不成熟，用药时要注意药物的毒副作用和小儿各器官对药物的承受能力，给药前应精确计算。

　　二、创面处理　小儿烧伤创面的处理，基本与成人相同，但应注意以下几点：

　　１、小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快。例如小儿深度创面如无感染，一般２周内可基本愈合，在成人则需３周左右。

　　２、小儿体温受环境影响，在气温较高时，包扎面积太大，易发生高热，甚至抽搐。故应多采用暴露疗法。但小儿多不合作。当烧伤面积较小时，尤其在四肢，采用包扎疗法，可便于护理和保护创面。对采用暴露治疗者，应适当约束固定。

　　３、小儿皮肤薄，自体皮供皮的厚度不超过０。３ｍｍ。在切取自体皮时，应尽可能薄些。植皮区要妥善固定，给予约束，以保证植皮的良好固定和生长。

　　４、创面用药时应注意：①由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成人为大，药物浓度不宜过高，使用面积不宜过广，以免引起药物吸收过多中毒。②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药物时，以免药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的困难。

　　５、创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显。在此期间，应注意对患儿采取制动措施，并设计保护刚刚愈合的创面，防止被患儿抓破，造成感染或遗留疤痕。

　　６、颜面、手及其它功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术。大面积度烧伤的小儿，更应早期切痂植皮。在手术过程中，必须注意呼吸循环功能的稳定，尽可能防止出血过多，缩短手术时间，保证输液与输血。

　　７、小儿皮炎薄嫩，对疼痛刺激耐受性差，清创时要轻柔，有耐心，把创面刺激降低到最低限度。

　　【临床表现】

　　一、小儿烧伤休克

　　１、由于小儿各器官发育尚未成熟，特别是神经系统发育更不完全，而且从事体表面积单位计算，总血容量相对地比较少，因此小儿的调节机能以及对体液丧失的耐受性均较成人差。烧伤后由于疼痛、脱水、血浆成分丢失，水电解质失衡等造成的全身紊乱，远较成人重。烧伤休克发生率也较成人高。一般情况下，小儿烧伤面积大于１０％者就有发生休克的可能。

　　２、小儿头面部烧伤容易发生休克：这是由于小儿头部面积相对较大，组织较疏松，血运丰富，渗出较其它部位多，且头面部肿胀易于引起呼吸功能障碍而缺点。

　　３、休克发生率与年龄有关：一般随着年龄的增大，机体的调节机能及对体液丧失的耐受性也逐步增强。对烧伤面积超过４０％的病儿，休克发生率都很高，但烧伤面积在４０％以下的病儿，其休克发生率与年龄有明显的相关性。年龄在４岁以上和年龄在４岁以下的小儿休克发生率明显不同，年龄越小休克发生率越高。

　　４、小儿烧伤休克的临床特点及诊断：由于小儿的解剖生理特点，小儿原发性休克较多见，特别是头面、会阴等疼痛刺激敏感部位的烧伤。以后则转为继发性休克，常表现出：口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊厥，尿少或无尿，四肢厥冷，而色苍白，发绀，毛细血管充盈迟缓、严重者全身皮肤蜡黄、并有花纹出现，脉搏快而细弱，可以增至每分钟１８０～２００次以上，血压变低弱最后测不出来，继之心音变钝，心经减慢，最后出现循环呼吸衰竭。　小儿烧伤休克的诊断主要依据临床病易用，如尿量，精神状态和皮肤颜色的变化，其次是参考血压、脉搏等。在观察精神状态时，应注意不同年龄表现也不一样。１岁以内多表现嗜睡。１～４岁多兴奋、躁动不安或反学常的安静。以后逐渐转入昏睡。４岁以上者则异常兴奋，多表现紧张和多话。

　　５、小儿高血压：小儿烧伤后约２０％的病例有明显的血压上升，其原因不明，常在伤后７～１０天出现，有时到植皮后才逐渐下降。大多数患儿没有症状，有时可出现头痛，甚至精神错乱。

　　二、小儿烧伤感染与小儿烧伤败血症　小儿免疫功能不足，皮肤薄，躁动，休克发生率较高，因此创面脓毒症发生率高。败血症是小儿烧伤死亡的主要原因，占７４０。６％。败血症发生时间有７１。４％是在伤后１５天内。

　　（一）小儿烧伤创面脓毒症　⑴创面局部变化：①新鲜的创面颜色变暗，部分溃烂，有时有出血点，或有溃疡面。②新鲜肉芽创面质地变硬，色泽变黑或变紫，基底化脓或创面边缘突然呈刀切样凹陷。③创缘周围正常皮肤有红肿热痛等炎症浸润现象。④有时创面上可见点状或小片状的坏死斑。⑤组织水肿不消退，或消退后再次出现水肿。　⑵全身症状：全身症状表现基本与成人相同。一般表现高热、寒战、白细胞减少或增多，在晚期发生毒性休克。

　　（二）小儿烧伤败血症

　　⑴体温：小儿体温易受换药、环境等影响，单纯发热难以说明问题。但持续高热在４０℃以上，特别是骤升或骤降到正常或正常以下，其有诊断价值。体温持续不升常常是严重败血症病情重笃的表现。年龄较大的小儿，发热之前或发热过程中可能出现寒颤，有时一日数次。婴幼儿可能出现抽搐。

　　⑵心率：小儿心率不稳定，任何外界刺激均可使其增速。但心率超过１６０次／分时，应引起注意。如果超过２００次／分，尤其伴有节律不齐、心音强、奔马律、期前收缩或原因不明的骤然增快等，更具有诊断参考价值。

　　⑶呼吸：烧伤败血症，小儿呼吸增快出现较早。有时尚有呼吸状态的改变，如呼吸紧迫或停顿等。常常并发肺部感染或肺水肿。

　　⑷精神症状：６个月以内的婴儿，表现反应迟钝、不哭、不食，重者呈昏迷或浅昏迷。２岁以内，表现为精神萎糜、淡漠、嗜睡、易惊醒或梦中惊叫、哭闹。有时也表现为兴奋，烦躁、摸空、摇头、四肢乱动甚至惊厥。３岁以上表现为幻觉、妄想或贪食等类似成人的败血症表现。

　　⑸消化系统症状：腹泻为最早出现的症状，一日数次或数十次。还表现为厌食、呕吐、肠鸣音亢进，重笃者出现肠麻痹，严重脱水和酸中毒。

　　⑹皮疹：皮疹、瘀斑、出血点、荨订疹等多见。金黄色葡萄球菌败血症可引起猩红热样皮疹，且多见于婴儿。

　　⑺创面：表面为上皮生长停滞，加深、创缘陡峭，肉芽组织污秽、晦暗或出现坏死斑。绿脓杆菌败血症所致的创面灶性坏死和正常皮肤出现性坏死斑较多见。

　　⑻化验；比较突出的是血中白细胞数目增高较剧，一般在２０×１０９／ｌ以上，有时可达３０～４０×１０９／ｌ，并有中毒颗粒和空泡。

　　三、小儿吸入性损伤的特点　小儿吸入性损伤，如有气道梗阻或下气道损伤者，应立即行气管内插管或气管切开。小儿气管内插管时，导管应放在咽和气管水肿区，以防气道梗阻，导气管经鼻到咽和气管者损害较小。因小儿颈短，小儿气管切开拓位置应比成人低，以在第四和第五环气管软骨间为好。

　　【并发症】

　　一、消化不良　消化不良或消化功能紊乱，在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为２０％±。大多发生于婴幼儿。

　　１、发病原因　⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低；由于各种消化酶分泌少，活性低，因而对食物的耐受性差。另外，小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重。再则，小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。小儿血液中免疫球蛋白较成人低（尤以ｉｇｍ及ｉｇａ为甚）；胃肠道分泌型ｉｇａ亦较低，防御感染的能力较差。

　　⑵外因：

　　①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经、分泌系统兴奋，重新调整全身合器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能。另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能。

　　②饮食因素。小儿烧伤后，往往食欲及消化功能减退，尤其是婴儿，常需改用人工喂养，一时多不能习惯。天有时为了适应烧伤后大量消化功能减退，于给小儿增加营养，致造成喂食过多、食物配制不当或时间安排过紧等，以致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和（或）呕吐。

　　③肠外感染。肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是败血症、严重创面感染及严重毒血症。其次是并发上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。这主是要由于毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低，胃肠运动机能失调所致。

　　④肠内感染。与一般肠道感染一样，主要由于食物、食具不洁及抵抗力下降所致。但在小儿烧伤的特点是有时致病菌系由创面细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所致；有时则是由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起。⑤其它因素如药物影响、代谢障碍等均可引起消化不良。

　　２、临床表现　轻者以消化道症状为主，如食欲减退，恶心、呕吐，大便次数增多，每日数次至十余次，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但无脓血。镜检有大量脂肪球、不消化食物残渣和少许血细胞。重者大便也增至数十次，呈水样便。呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有脱水、酸中毒，低血钾症等一系列水与电解质平衡的系乱。由于肠内毒素的吸收，小儿常呈现中毒症状，如精神萎磨、嗜睡或躁动不安，甚至惊厥、昏迷。