感染是导致烧伤病人死亡的首要原因。烧伤致皮肤黏膜损伤后，外界的病原微生物就开始入侵机体。若以局部感染为主，影响创面的转归；如感染进一步发展，将导致全身脓
毒血症。因而，正确选用抗菌素对于不同程度严重感染的病人有举足轻重的作用。
一、
烧伤感染的诱因和感染途径
（一）感染发生的主要因素
1.宿主因素：烧伤后皮肤屏障功能受损，创面渗出的体液及坏死组织是细菌的良好培养基，易造成感染。同时，病人年龄偏高或自身存在各种基础疾病等原因也会增加感染的可能。
2.医疗因素：各种有创检查和治疗（如气管切开、留置导尿、动静脉置管等）、血液制品的输入、手术次数多和抗菌素长时间全身应用等都可引发或导致感染。
（二）、病原微生物入侵机体的途径
1.创面感染：病人皮肤屏障被破坏，创面上的坏死组织中细菌迅速繁殖，一旦细菌发展至一定浓度，就会进一步侵犯深层组织而进入血循环。
2.肺部感染：在烧伤病人中，肺部感染的发生率和致死率仅次于创面感染，特别是对于那些已有肺部疾病及合并
吸入性损伤的病人。
3.外来置管：严重烧伤病人常留置导尿管、深静脉导管或中心静脉导管，留置时间一般较长，特重度烧伤病人有时不得不在创面上穿刺进针，因而深部静脉感染频频发生。
4.内源性感染：严重烧伤后“隐匿性
休克”和“再灌注损伤”的打击使肠黏膜屏障受损，肠道菌群易位，肠道中的正常菌群在进入血液循环后也会成为致病菌而释放内毒素。
二、抗菌素的应用
（一）致病菌的变化特点
随着年代的不同，致病菌也在发生变化，上世纪60年代，细菌感染以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及需氧革兰阳性球菌为主；70年代、80年代、90年代又各有变化。当前，条件致病菌感染已变得日益突出，如沙雷菌、不动杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，随着多种广谱抗菌药物的应用，
真菌感染的发病率也明显增加，如假单胞菌、曲霉菌、毛霉菌等。目前，烧伤感染的细菌学有以下特点：铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌依然占据前两位，在检出的金黄色葡萄球菌中，耐甲氧西林菌株高达70％～80％，检出的革兰阴性杆菌中，仍以铜绿假单胞菌占首位，鲍曼不动杆菌取代大肠埃希菌位列病原菌的第三位，其他泛耐药的革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌的检出率都有所增加。
（二）、抗菌素的应用
1.局部使用抗菌素：烧伤创面中心部位血供较差，全身性抗菌素通常无法到达细菌繁殖的场所，局部使用抗菌素就显得尤为重要。对于中小面积的浅Ⅱ度创面，如无明显污染并及时清创和适当局部处理，就能完成上皮化而无需常规外用抗菌素治疗；对面积较大、污染机会较多且未及时清创处理的浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度创面，均应外用抗菌素治疗。局部用药大致分为抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的百克瑞、百多邦和利福平；抗铜绿假单胞菌的磺胺米隆、百克瑞、磺胺嘧啶银。在使用时应根据创面分泌物培养的结果选用敏感的抗菌药物。由于杀菌环境不同，局部和全身使用的抗菌素不能混用，全身使用的抗菌药物严禁在局部使用，以防增加耐药菌比例。
2.全身性使用抗菌素：其目的是为防治感染的入侵和扩散，使用时需严格规范药物种类、疗程、剂量和给药时机等。目前抗菌素的使用策略可总结为4点：全面覆盖、策略换药、重拳出击和早用敢停。对于尚未取得细菌培养药敏结果的病人，可早期应用一线广谱抗菌素预防性治疗，待培养结果出来后根据药敏情况改用窄谱敏感的抗菌素，并根据药物半衰期安排给药时间。研究证实，烧伤早期应用3天广谱抗菌素，并不会导致耐药菌的增加。如病人出现脓毒血症，目前临床上主张使用“降阶梯疗法”，并将抗菌素的降阶梯疗法列为危重病人抗菌素应用原则之一。即抓住感染的特点和时机，按药物的半衰期，足量使用敏感抗菌素，如单独使用一种抗菌素效果不佳，可联合应用不同杀菌或抑菌机制的抗菌素，力求迅速控制感染。病人稳定后，则应敢于停药，大剂量长期使用抗菌素易导致多重耐药菌和真菌的出现。
三、细菌耐药性的产生及对策
（一）细菌耐药机制：
细菌产生耐药的主要机制包括：①细菌产生灭活酶或钝化酶，破获抗菌素的活性结构；②细菌表面抗菌素的作用靶位改变，与抗菌素结合力降低；③细菌细胞膜通透障碍，使药物无法进入细胞内；④泵出系统功能增强，抗菌素在细胞内达不到有效浓度。烧伤病房相对而言比其他病区更易出现耐药菌株。
（二）目前主要对策：
细菌菌种和耐药性的改变与多种因素有关。不同地区、人种和医疗环境中，菌种的分布和细菌耐药性也不同，其中起主导作用的还是抗菌素的选择性压力。第三代头孢菌素的过度使用使革兰阴性菌中含有EBSLＳ和AＭＰC酶的比例上升，有这些酶的细菌不但对头孢菌素耐药，对同样是β－内酰胺类的其他抗菌素也产生耐药，而多肽类则因为其不同的抗菌机制，依然对细菌有较高的敏感性。同时，有些抗菌素在停用一段时间后，细菌对其耐药率反而降低，如多粘菌素由于各种原因曾一度在临床上绝迹，但目前其几乎对所有革兰阴性菌都有很高的敏感性。这提示我们，缩短严重烧伤全身应用抗菌素时间、减少烧伤病房抗菌素用量以及避免在一段时间内专用某种抗菌素，是减轻抗菌素选择性压力的关键措施。此外，加强病房的隔离措施，规范医护人员的操作以避免细菌间耐药性的互相传播也能控制细菌耐药性的产生。
