文章内容：解放检医尔,占3_3月箜鲞笙塑,21――20―03海洋环境作战中严重
烧伤感染的防治周一平（第一军医大学南方医院烧伤科,广东广州510510）?一7?专家论坛?周一平,男,江西省金溪县人,1938年5月生,教授.主任医师,博'研究生导师.1962年毕业于武汉医学院医疗系本科,毕业后从事烧伤外科专业至今1991年获国务院有突出贡献科技工作者政府特殊津贴现为第一军医大学南方医院大外科主任.现任全军烧伤整形专业委员会副主任中华烧伤外科学会名誉委员.中南地区烧伤协作组组长,广东省饶伤外科学会副主任国际烧伤协会会（）,《中华烧伤杂志》常务编委,《广东医学》杂志编委和国家自然科学基金函审评委等学术职务在海战及登陆作战中,烧伤的发生率是陆地战的2～3倍,由于海战时作战人员集中,括动范围相对狭窄,发生烧伤时往往短时间内出现大批伤员,烧伤程度较重,是海战战斗减员的主要因素,二战期间,英国海军烧伤伤员占伤员总数30%以上.因此,重视烧伤治疗的研究对海洋军事医学具有重要意义.烧伤感染概况在烧伤的治疗中,感染仍然是死亡主要原因之～.文献报告因感染死亡的病例占死亡数的50%左右（表1）.黎鳌院士1994年统计分析了1980―1992年全军29个烧伤治疗单位64320住院病例,全身性表死亡病例中感染居首位感染发率为7.02%.其中烧伤总面积（）50%,2上发生率为42.22%.表2显示出越大,度烧伤越多,全身感染发生率越高的规律.当前烧伤病例表2582例烧伤全身性感染发生情况%死亡的主要原因是全身性感染,内脏并发症和吸人性损伤,占死亡总数的85.58%.这些资料均显示烧伤感染的防治在烧伤治疗中的重要性.烧伤病人全身性感染的发生规律根据解放军59医院759例次血培养阳性的全身性感染资料显示,烧伤总面积越大,度0102030405060708090100图1全身性感染发生率越多,全身性感染发生率越高（图1）.烧伤后全身感染发生时间4-6天为高峰;伤后7天内为54.19%;14天以内为78.14%（图2）.图2全身性感染发生时间在一组8896例住院烧伤病例中,共发生全身性感染759例次（8.53%）,从病人血液中共分离出1087∞∞∞∞∞∞∞加0∞∞∞∞∞∞幻?8?解放军检验医学杂志2003年3月第2卷第期22003株细菌计23种细菌,其中金黄色葡萄球菌居首位（25.21%）,铜绿假单胞菌次之（22.99%）,以下依次为四联球菌（7.27%）,硝酸盐阴性杆菌（4.88%）,肺炎链球菌（4.69%）,表皮葡萄球菌（4.05%）,大肠埃希菌（3.59%）,枯草杆菌（3.50%）和枸椽酸杆菌（3.13%）等.值得注意的是烧伤病人的主要感染菌种是在不断地变迁,如今
真菌感染已由20世纪六十年代的第2位上升到第2位;铜绿假单胞菌则由20世纪六十年代第位下降到第3位.细菌排位发生变迁的主要原因有三点:（1）20世纪七十年代前后广泛使用抗菌谱广,杀菌力强的烧伤创面用药―;（2）20世纪八十年代中期开始抗菌谱很广的第三代头孢抗生素广泛应用;（3）早期大面积切痂植皮术的推广,较早且有效封闭了度创面.2对感染的认识2.1对烧伤感染的认识是从注重细菌到注重临床征象20世纪六十年代:在诊断全身性感染时常用"败血症"和"临床败血症"名词,二者区别在于前者血培养阳性而后者为阴性,即以"临床败血症"来区别那些临床上败血症经过凶险,甚至死亡而血培养始终阴性的病例.是感染注重细菌的具体表现.20世纪七十年代:以"创面脓毒症"取代"临床败血症"诊断,它是全身炎性反应综合症加上痂下组织细菌计数每克&;10.这一诊断变更,是对"临床败血症"诊断的补充.20世纪九十年代:由于对介质损害认识的深入,更多地注重到感染对机体的影响,1991年提出:败血症概念不清,应予取消,代之以"脓毒症"（）."脓毒症"是由感染引起的全身性炎症反应,可伴有器官功能不全和组织灌注异常.上述对感染认识的变化,摆脱了细菌学定义的限制,以全身状态为准.近几年国外文献已很少用"败血症"这一名词,而多用"脓毒症"（）或"脓毒状态"（）.2.2烧伤"脓毒症"诊断标准（1）体温&;39℃或&;35.5℃,连续3天以上;（2）心率&;120次/分;（3）呼吸&;28次/分;（4）白细胞&;12.0×10或&;5.0/;（5）临床症状:①精神
抑郁,烦躁或谵语;②腹胀,
腹泻或消化道出血;③舌质绛红有毛刺,干而无津;④创面严重感染,痂下组织细菌计数&;0/克.凡符合下述（1）～（4）条,再加上（5）条中任何一条诊断即可成立.3严重烧伤感染的防治一综合防治措施严重烧伤发生全身性感染影响因素众多,可谓错综复杂.但
休克和创面感染是主线,图3可以看出它们相互间的关系.图3全身性感染关系3.1平稳渡过休克期是基础大量实验研究和临床资料证明,严重烧伤休克期能否平稳渡过,直接影响到烧伤回收期感染的发生和脏器功能损伤.因此,平稳地渡过烧伤休克期是防治烧伤感染的基础.烧伤休克期应强调的是"平稳",而不仅仅是"渡过".因为一旦发生休克即使纠正了,也可因为再灌注损伤时产生大量炎症介质,从而对机体产生极大的负面影响.多脏器功能损伤和机体抵抗力低下,是发生"脓毒症"的基础.资料显示大面积烧伤病人延迟复苏者感染易感性高（西南医院56.6%;瑞金医院66.7%;159医院59.3%;202医院64%）.3.2正确处理创面是关键烧伤感染主要是外源性感染.在一组759例次血培养阳性的资料中,血中菌种与烧伤创面菌种符合率高达88.9%.因此,有效地封闭烧伤创面和控制创面感染的发生发展极为重要.度创面施行早期大面积切痂植皮能有效,及时地封闭创面和防止创面感染;度创面或不便行手术切痂的度创面,应行暴露疗法,确保度创面痂下愈合;度创面于伤后3周左右及时切痂植皮.3-3抗生素是防治烧伤感染的重要手段严重烧伤病人是感染高危病人.因此,对这类伤员主张休克期即用广谱高效抗生素.应避免从"低"到"高",留下"王牌"的做法.用药时间持续到伤后0天左右,以确保回收期和大面积切痂
