烧伤休克的呼吸功能支持

休克（shock）学术语沿用至今已260年，其概念随着200多年医学科学发展，对其本质认识经历多次飞跃。当代休克定义从病理生理学认识：有效的组织灌注减少达到广泛的严重程度，可以导致可逆性细胞损伤产生休克。从临床医学认识是，休克是一个临床综合征，是由于器官和组织不正常的血流和氧供引起的[1]。

休克病理生理学分类是根据血流的三大因素：血容量、血管张力和泵功能为依据而分为低容量性、血管源性和心源性。烧伤休克属于低容量性休克，特点是循环血容量减少、心室舒张期充盈、压力降低以及容积减少、心输出量降低。

烧伤休克治疗原则：　　1．病因治疗：液体复苏，烧伤创面和合并症处理。　　2．重要器官功能的支持。

烧伤休克治疗规范程序：　　A（airway）：通畅呼吸道　　B（breathing）：呼吸支持　　C（circulation）：循环支持　　D（deliveryofoxygen）：足够的氧输送　　E（extractionofoxygen）：足够外周组织氧摄取和氧利用　　F（furthertreatment）：进一步治疗，主要是进一步的生命支持（AdvancedLifeSupport，ALS）

二、呼吸功能支持

（一）保证气道通畅

1．保证气道通畅是治疗大面积烧伤、吸入性损伤患者导致低容性休克和急性呼吸衰竭的关键性措施。在临床医学中无数次教训证明，迅速完成气道通畅就能挽救患者的生命。采用无创性通气疗法后仍无法确保呼吸道通畅时，应该立即改用有创性通气支持，即用气管插管或气管造口术，两种方法各有其适应证和并发症，可根据当地医院和患者的具体条件选择，但结合我国国情仍应首选气管造口术，并应把指征给予简明定位：

第一，已确诊的中、重度吸入性损伤；

第二，大面积烧伤、重度休克等属于呼吸困难的高危患者。应早期预防性进行，不宜观望等待，尽可能避免在急性呼吸道梗阻和呼衰时才行紧急气管造口术，这往往为时已晚，其次并发症多，危险性也剧增[2]。

2．气道管理：在建立有创性通畅气道之后，不论用插管法、造口术方法均应列入规范操作程序中，因确保通畅气道需有配套气道管理，这不仅是为病人需要做机械性通气支持，同时也是为使那些无能力维护自己气管的患者的一种保护。故对患者的神志状态、有无肌肉骨骼紊乱和需要做肺部痰液引流等均应列入考虑事项。这方法对从事烧伤BICU危重症工作的医护人员是一项必须达标的基本功。

（二）氧气疗法

氧疗是纠正缺氧，治疗低氧血症的指征，对重度烧伤休克或并发吸入性损伤患者，早期应吸入高浓度氧，然后根据指端血氧饱和度和动脉血气分析进行调整，以往过分强调改善缺氧后会使呼吸中枢低氧驱动性减弱，事实上，低氧血症远比高碳酸血症危险，从理论上讲，对低氧血症患者出现氧中毒的危险性没有必要过分忧虑。

氧疗在急症时早期可用鼻导管吸氧或面罩给氧，氧流量可达4-6L/min，使FiO2;达0.4-0.5，此方法虽然简便易行，但需血气监测，观察PaO2;是否已升到安全水平。临床经验证实，当FiO2;＞0.6时、PaO2;＜0.8kPa（60mmHg）时、指端动脉血氧饱和度SpO2;＜90％，即显示低氧血症仍未纠正，即应改为有创性通气支持。

（三）机械通气和气体交换治疗

机械通气支持疗法是纠正缺氧的主要措施，是当代临床医学治疗各种呼衰和低氧血症不可缺少的常规治疗手段。

1．机械通气肺保护性策略[3,4]。

（1）运用肺扩张支持和呼气末正压来维持最大限度的肺泡容积。

（2）限制潮气量和气道压力以避免肺泡过度膨胀。

2．通气方式

何种通气方式更好尚无定论，容量控制通气方式，呼吸机向患者输送预定的潮气量，吸气压力取决于呼吸系统的阻力和顺应性。压力控制通气方式为预先设定压力、潮气量随呼吸系统的阻力和顺应性的变化。

作为肺保护通气策略的一部分，压力控制通气，其中PEEP通气越来越多运用于ARDS，因它既可限制气道峰压，又可以改变肺内合作分布。采用高频通气，气体经呼吸机震荡或喷射后进入气道，虽潮气量较少，但仍可进行气体交换。因此在大面积深度烧伤合并休克、吸入性损伤及急性肺损伤的患者，在国内外均证实有一定地位[5-7]。

3．机械通气治疗目标

（1）通气治疗的目标：马遂教授推荐[8]：　　1）治疗目标不要定得太高；　　2）治疗压力和肺扩张不要太大。气道内产生非生理的正压和肺被牵强是治疗的代价，必须要付的，但希望治疗代价尽量小。

大面积深度烧伤、休克和呼吸功能支持是使气体交换回复到可接受的范围，即PaO2;60-65mmHg，相当于指端血饱和度PaO2;90%-92%，这是血氧解离曲线的"S"型特征决定。PaCO2;回复到正常（35-45mmHg）或PaCO2;略高一点或略低一点只要接近pH正常值就可以。

（2）机械通气要兴利除弊，必须在从事烧伤BICU医护人员中有熟悉并精通各类型呼吸机的技术小组，对每个实施通气支持病人进行24小时不间断监测，并按照RICU规范评价出病人耐受程度。因为机械通气是非生理性正压和肺结构的被动牵强带给患者多种生理干扰，其中正常肺呼吸干扰、循环紊乱、脑回流障碍、肾功能干扰及少尿等等。

当前，监测技术主要是气道内压（Paw），而肺牵强度则仍缺乏手段和指标，缺少直观数据，因此，BICU治疗中心必须有一支训练有素医护人员，结合临床症状、体征的综合分析评价，实行个体化治疗。这些原则我们在对11例严重烧伤吸入性损伤MODS病人观察及对ARDS治疗中均初步证实其有效性[9]。

（四）物理支持疗法

1．湿化：氧疗或通气支持吸入气体湿化不充分将会破坏上呼吸道黏膜的纤毛上皮细胞，导致痰液分泌不畅，增加感染机会。其次，管道中输送医用氧气和空气都很干燥，特别使用有创性通气气管插管或气管造口术，其气流均绕达上呼吸道，使气体温度和湿度大减，直接影响呼吸道生理功能，故人工湿化特别重要，我们对此已有具体规范要求[10]。

2．吸痰和体位引流：吸痰能有效清除气道分泌是一项简便方法，但要做到合理、有效，需辅以对胸背部节奏拍击和体位引流的特殊疗法，并注意无菌和吸痰操作轻巧等环节，但大面积深度烧伤病人，则应使用特殊烧伤翻身床，在烧伤专科处理创面的同时，辅加最佳肺部引流体位。

烧伤BICU医护人员必须善于利用烧伤翻身床特性，既达到生理体位引流，又符合当前国际倡导，对ALI/ARDS病人俯卧位通气的策略，对有效气体交换和防止肺不张、肺感染有不可取替的作用。

（五）药物辅助治疗

1．抗生素应用：抗生素对呼吸功能支持并无直接作用，但因大面积烧伤休克或吸入性损伤的患者休克和感染是相伴发生的，互为因果，故早期合理应用抗生素既有预防作用也是治疗作用。了确保抗生素治疗有效性除遵循临床医学通用抗生素原则之外，还要了解肺部有其特殊药代动力学特性。据体外病原菌敏感性和不同类抗生素在痰中、肺泡内组织浓度不同而加以选择[11]。

2．止痛和镇静药应用：我国在处理严重烧伤病人过程中常忽视镇痛，长期以来控制疼痛治疗不力，特别是实施有创性通气支持时，不论接受气管插管或气管造口术的患者是承受人难以耐受的痛苦。在当前，我国医疗单位均实施："以病人为中心"医疗服务新理念，BICU医护人员要善于应用短效镇痛镇静剂，包括吗啡。

国内烧伤同道应按照国际通用止痛和镇静程度评估指征，合理更多使用短效止痛镇静剂。在患者血流动力学不稳定，和缺乏有效呼吸功能支持等有直接导致生命危险，才不用镇痛镇静剂。这类危重患者需要多给予一些人道关怀。

3.探索新药物：包括抑制自由基损伤药，肺泡表现活性物质替代治疗药，减低细胞损伤药等，抗炎免疫药调节血管张力和功能药等，在有条件单位均可试用。　　参考文献　　1.陈德昌,休克问题再认识中华医学杂志2002年第8期,372-575

2.邓诗琳:吸入性损伤临床处理有关问题中华整形烧伤杂志1999年15（6）405　　3.BrochandL,Roudot-thoravalF,RovilE,etal:TodayvolumeredemptionforpreventionofveatitaaiducallunginjuryinARDS.Am.JRespirCritcaremed1998,158:1831-1838.　　4.MancinM,ZavalaE,MancaboJ,etal:MechanismsofpulmonarygasexchangeimprovementduringaprotectiveventilatorstrategyinARDS.AmJResporCritcaremed2001,164:1448-1453.　　5.郭光华等高频喷射通气对深度烧伤合并吸入性损伤患者早期的呼吸支持中华烧伤杂志2002,18（6）:151-157

6.SabistonTextbookofSurgery:王德倡主译,第15版人民卫生出版社p186-187

7.JeryAK,RoyGB:High-frequencyventilationforacutelunginjutyove1ARDS.Chest,2000,118:795-807

8.马遂,ARDS保护肺通气原理分析中华医学杂志2001年第6期:382-383　　9.曹丽萍,应用肺保护性通气策略治疗呼吸功能不全的疗效分析中华烧伤杂志2002年Vol18:136-138