舌咽神经痛的MR 征象分析

时间 : 2009-11-29 20:50:25 来源：www.medread.net

[摘要]

舌咽神经痛( glossopharyngeal neuralgia, GPN) 是一种局限于舌根、咽部、扁桃体区和外耳道深部的发作性剧烈疼痛,疼痛的性质与三叉神经痛( trigeminal neuralgia, TN) 相似, 但发病率仅为TN 的0. 2% ～1. 3% [ 1] 。

舌咽神经痛（glossopharyngealneuralgia,GPN）是一种局限于舌根、咽部、扁桃体区和外耳道深部的发作性剧烈疼痛,疼痛的性质与三叉神经痛（trigeminalneuralgia,TN）相似,但发病率仅为TN的0.2%～1.3%[1]。近年来,GPN的手术治疗多采用舌咽神经根微血管减压术（microvasculardecompression,MVD）,将压迫舌咽神经的血管与神经分开,既解除疼痛,又保留神经功能[2-3]。MRI如能显示舌咽神经与周围血管的相邻关系[4-6],对于手术适应证的选择,预后评估以及病因的探讨都有重要意义。笔者旨在探讨MRI对舌咽神经和周围血管的显示和诊断能力。

1.临床资料:2000年12月至2005年5月在我院行舌咽神经根MVD的“原发性”GPN患者共21例,临床和影像学资料完整者12例,其中,男5例,女7例。年龄43～61岁,平均（53±6）岁。病程8个月至6年,平均3年。左侧6例,右侧6例。临床症状表现为扁桃体区、舌后部、咽部疼痛者9例,外耳道及耳后疼痛3例,合并同侧TN者8例。12例地卡因试验均为阳性。11例行舌咽神经根MVD,1例行舌咽神经根蛛网膜粘连松解术。合并同侧TN的8例中,7例同时行三叉神经根MVD,1例行三叉神经根探查术。2.MR检查方法:应用西门子超导型1.0T（SiemensMagnetomimpact）和1.5T全身MR扫描仪（SiemensSonata）,使用头线圈。用三维时间飞跃法（3DTOF）采集图像。扫描参数为TR30ms,TE10ms,反转角20°,视野230mm×230mm,层厚0.7～1.0mm,层间距0.7～1.0mm,矩阵256×256,激励4次。5例同时应用三维真实稳态快速梯度回波（3DtrueFISP）获得T2WI（T2TrueFISP3D）,扫描参数为TR6.07ms,TE3.04ms,反转角90°,视野256mm×240mm,层厚0.7～1.0mm,层间距0.7～1.0mm,矩阵256×256。扫描范围包括延髓、桥脑和中脑,总共扫描70～100层。

用多平面重组（MPR）技术,对原始图像分别行两侧舌咽神经和三叉神经斜矢状面和冠状面重组,以显示血管与神经的关系。采用最大强度投影（MIP）3D时间飞跃法（timeofflight,TOF）进行MR血管成像（MRA）。3.研究方法:分析MR横断面图像、MPR图像以及MRA图像,判断受累舌咽神经和三叉神经有无血管接触或受血管压迫（任何1个平面显示神经与血管接触或受血管压迫即可）及其发出的责任血管,与手术所见和术后症状改善对照,确定MRI在诊断和治疗舌咽神经痛方面的价值。

1.MRI表现:本组GPN12例,症状侧和健侧舌咽神经各12侧。MRI可见9例症状侧舌咽神经受动脉血管压迫或与之接触（图1～6）,位于神经根部腹侧（6侧）或背侧（3侧）,责任血管有小脑后下动脉（8支）和椎动脉（1支）;MRI上3例症状侧未见舌咽神经受动脉血管压迫或与之接触。有3例健侧在MRI上可见舌咽神经受动脉血管压迫或与之接触,9例健侧未见舌咽神经受血管压迫或与之接触。并发TN的8例中,6例症状侧MRI上发现三叉神经根部有动脉血管压迫,责任血管为小脑上动脉（SCA）;2例症状侧未见三叉神经根部有动脉血管压迫。

2.手术结果:12例GPN患者症状侧均行手术治疗。术中发现舌咽神经根部有血管压迫者11例;小脑后下动脉（PICA）压迫舌咽神经根部7例,其中压迫点位于神经根腹侧5例,2例与神经根有明显粘连,压迫点位于神经根背侧2例;小脑前下动脉（AICA）压迫舌咽神经根部1例,压迫点位于神经根背侧;椎动脉压迫舌咽神经根部1例,造成神经根移位、变形;未能确定来源的小动脉压迫舌咽神经根部1例;小静脉压迫舌咽神经根部1例。术中未发现舌咽神经根部有血管压迫者1例,但舌咽神经周围有明显的蛛网膜粘连。

并发同侧TN的8例均同时行症状侧手术治疗。术中发现三叉神经根部有血管压迫者7例;小脑上动脉（SCA）压迫三叉神经根部5例（头侧2例、腹侧3例）,其中3例各有1支静脉参与;未能确定来源的小动脉压迫三叉神经根部1例;脑干引流静脉压迫三叉神经根部1例。术中未发现三叉神经根部有血管压迫者1例,未作特殊处理。行舌咽神经根和三叉神经根微血管减压术后,所有患者疼痛消失,不需要服用止痛药物。

1.GPN发病机制:GPN发病基础被认为是血管对舌咽神经根进入区造成压迫,引起舌咽神经传入冲动与迷走神经之间发生短路所致。解剖学研究发现舌咽神经与其周围动脉在部分正常成人相接触,说明舌咽神经有受血管压迫的解剖学基础。血管对颅神经根进入区的长期压迫及搏动性冲击致使神经纤维变性、发生脱髓鞘变化已被电镜观察证实。舌咽神经经颈静脉孔入颅,其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核,有纤维终止于三叉神经脊髓束核,所以,舌咽神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。围绕舌咽神经的蛛网膜炎症、出血等原因造成神经和血管或脑组织粘连,致使舌咽神经根与血管、小脑外侧面紧贴而受其压迫可能是舌咽神经痛的另一个重要病因[1-5]。

本组12例GPN术中见舌咽神经根部有血管压迫者11例,其中2例可见责任动脉与神经根有明显粘连,选择舌咽神经根MVD治疗后,疼痛消失。术中未发现有血管压迫的1例患者舌咽神经根部有明显的蛛网膜粘连,松解粘连后疼痛消失。1例GPN并发TN患者,仅发现舌咽神经有血管压迫,行MVD术后GPN和TN症状均消失。这些均是对上述GPN发病机制的支持。

2.MR检查方法:3DTOF源图像和各种重组图像能较好显示舌咽神经、周围血管来源以及与舌咽神经的关系,并发三叉神经痛时,可同时观察三叉神经受血管影响的情况。3DTOF源图像上,在低信号延髓小脑池内,等信号的舌咽神经由延髓橄榄体与小脑下脚之间的橄榄后沟出脑,向外前侧走行,经第Ⅳ脑室脉络丛的腹侧、绒球前面,走向颈静脉孔。图像上动脉血管呈高亮信号,因此,容易显示神经和血管两者相邻关系。由于舌咽神经相对较细小,3DTOF源图像有时显示不佳,T2WI有助于确认[5-6]。在T2WI上,低信号的舌咽神经与周围高信号的脑脊液形成鲜明对照,从而提高了舌咽神经的显示率和清晰度。此序列结合对动脉血管显示敏感的3DTOF源图像,对GPN诊断有更大帮助（图1～6）。3.MRI在诊断GPN上的价值和限度:12例GPN患者中9例MRI上可见舌咽神经受动脉血管压迫或与之接触,图像上可显示其相对位置以及责任血管来源（图1～6）,MRI所见除1例将责任血管小脑前下动脉错诊为小脑后下动脉外,其他均经手术证实。3例MRI上未见舌咽神经受血管压迫或与之接触,1例手术见一细小动脉压迫舌咽神经根部,因此MRI所见为假阴性;1例手术见一小静脉压迫舌咽神经根部;另1例手术发现舌咽神经周围有明显的蛛网膜粘连。从本组资料看MRI在确定动脉血管压迫或与舌咽神经接触方面是可靠的,可作为GPN术前常规检查[4-5]。12例中,真阳性9例,假阳性0例,假阴性仅1例,后者与部分容积效应导致细小动脉血管难以显示有关。但MRI对静脉血管显示的局限性影响了对这类病因所致的功能性颅神经疾患的诊断。本组手术证实的静脉压迫舌咽神经导致的GPN1例,静脉压迫或参与压迫三叉神经的并发TN4例,MRI均未能作出诊断。有作者报道,增强MRI可提高静脉的显示能力,但在确认静脉压迫颅神经,特别是对舌咽神经的影响方面仍很困难[7]。MRI对舌咽神经周围蛛网膜粘连所致GPN的诊断也有很大的限度,增强MRI对于炎性蛛网膜粘连严重患者可能有一定的帮助。

GPN是临床诊断,根据疼痛部位和特点以及神经系统检查无异常发现等,作出GPN的临床诊断并不难。对于临床确诊的GPN患者,CT和MR检查的价值首先在于它可以发现肿瘤等占位性病变引起的继发性舌咽神经痛。对于血管压迫所致的原发性舌咽神经痛,快速薄层MRI序列能显示舌咽神经和相邻的血管关系,为本病理论研究和正确治疗提供依据。临床上若无GPN症状,MRI显示动脉血管压迫舌咽神经或与之接触并无实际意义。

参考文献[1]HaPK,JannettaPJ.Glossopharyngealneuralgia.JNeurosurg,1977,47:316-320.[2]PatelA,KassamA,HorowitzM,etal.Microvasculardecompressioninthemanagementofglossopharyngealneuralgia:analysisof217cases.Neurosurgery,2002,50:705-710.[3]朱宏伟,李勇杰,胡永生,等.微血管减压术治疗舌咽神经痛16例临床分析.立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17:36-38.[4]FischbachF,LehmannTN,RickeJ,etal.Vascularcompressioninglossopharyngealneuralgia:demonstrationbyhigh-resolutionMRIat3tesla.Neuroradiology,2003,45:810-811.[5]BochAL,OppenheimC,BiondiA,etal.Glossopharyngealneuralgiaassociatedwithavascularloopdemonstratedbymagneticresonanceimaging.ActaNeurochir（Wien）,1998,140:813-818.[6]SeitzJ,HeldP,FrundR,etal.VisualizationoftheIXthtoXIIthcranialnervesusing3-dimensionalconstructiveinterferenceinsteadystate,3-dimensionalmagnetization-reparedrapidgradientechoandT2-weighted2-dimensionalturbospinechomagneticresonanceimagingsequences.JNeuroimaging,2001,11:160-164.[7]AkimotoH,NagaokaT,NariaiT,etal.Preoperativeevaluationofneurovascularcompressioninpatientswithtrigeminalneuralgiabyuseofthree-dimensionalreconstructionfromtwotypesofhigh-resolutionmagneticresonanceimaging.Neurosurgery,2002,51:956-961.

验证码：・相关文章・舌咽神经痛的MR征象分析
・