神经梅毒的诊断和治疗

　　梅毒在我国再度流行已有10余年，发病率逐年上升，据全国性病控制中心统计1998年我国梅毒发病人数达53768例，发病率为4.31/10万，其中三期梅毒患者数达143例。随着梅毒发病人数增多，神经梅毒在国内屡有报道[1－3]。梅毒感染向全身播散时，梅毒螺旋体通常侵犯脑膜，早期“正常”脑脊液（CSF）中有15％～40％可发现梅毒螺旋体，有学者用早期梅毒（一期和二期）患者的CSF接种于动物后分离到梅毒螺旋体[4,5]，说明梅毒螺旋体常易侵犯神经系统；此外，早期梅毒未能及时、正规和足量的治疗也是导致发生神经梅毒的一个重要原因[6]。现就有关神经梅毒的诊断和治疗作一初步的探讨。

　　一、认识神经梅毒的重要性

　　神经梅毒发病率高[7]，未经治疗的早期梅毒患者，中枢神经系统较易受到侵犯。有报道13％的一期梅毒和25％～40％的二期梅毒患者CSF发现异常。在挪威奥斯陆对953例一期和二期梅毒患者的研究中，发现6.5％发生神经系统受累[7]。在未经治疗的晚期梅毒患者中，神经梅毒是常见的临床表现，发病率可达9.5％～30％，在神经系统、心血管系统和骨骼系统严重器质性损害中占第一位，仅次于皮肤粘膜的损害。40年代曾报道在40848例精神病患者中，9.3％为神经梅毒所致[8]。且神经梅毒多发于中年或壮年，一旦发病，损及健康，致残或致死，对个人、家庭和社会造成重大危害。

　　二、神经梅毒的病程和转归[7]

　　梅毒螺旋体侵入中枢神经系统后，如得不到治疗或治疗不规范，可产生早期无症状神经梅毒、急性梅毒性脑膜炎或自然消退，前二者在经过5～10年后可发展为晚期无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆。

　　三、分类及临床表现[7,9－11]

　　1.无症状神经梅毒（asymptomaticneurosyphilis）：患者CSF出现异常，但无临床症状和体征，故CSF检查对本病的诊断是决定性的。估计本病的病变在脑膜，根据病期和表现，本病可分为早期（从感染梅毒后到5年内发病）和晚期（5年后发病），一般在患梅毒后1～1.5年时，CSF异常发生率最高，未经治疗的本病患者23％～87％可发展为临床神经梅毒。

　　2.脑膜梅毒（meningealsyphilis）：

　　（1）梅毒性脑膜炎（syphiliticmeningitis）：急性梅毒性脑膜炎发病较急，通常发生于感染后数周到数月。本病约占神经梅毒的6％，在年轻人中最为常见，约10％以下患者同时伴有二期梅毒疹，约25％患者是梅毒首发的临床症状。梅毒性脑膜炎通常以脑底部脑膜病变最为明显，脑膜增厚，蛛网膜下腔渗出物增多，颅内压增高，颅神经常受累。可出现发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、克氏征阳性、视乳头水肿，40％患者可合并出现颅神经麻痹，常被累及的有第3、6、7、8对颅神经，尤以听神经损害常见，在急性梅毒性脑膜炎中，约20％患者可出现神经性耳聋，尚无其他提示为梅毒的临床表现，因而在年轻人中，如出现突发性可逆性神经性耳聋，应考虑梅毒的可能，少数患者因颅内高压，可出现局灶性脑损害，出现癫痫、失语、偏瘫等症。梅毒性脑膜炎可分为早期和晚期．　　　3.脑膜血管梅毒（meningovascularsy?philis）：

　　（1）脑血管梅毒（cerebrovascularsyphi?lis）：其实质是脑膜血管的梅毒性动脉内膜炎，造成动脉梗塞，使脑组织缺血和软化，故闭塞性脑血管综合征是脑血管梅毒的特征，一般在感染梅毒后5～12年内发生，少则2年，偶见数个月发病，年龄多在30～50岁。本病常为突然发作，前驱症状为头痛、头晕、失眠、记忆力减退、情绪异常等，主要表现有偏瘫或截瘫、失语、癫痫等，约10％患者出现阿－罗瞳孔（ArgyllRobertsonpupils，对光反应消失，调节聚合反应存在）。年轻人中如发生脑血管意外，应考虑脑血管梅毒。本病症状可与动脉硬化性血栓性损害相同，但前者常累及动脉小分支，梗塞范围不大。如不经治疗，本病最终发展为脊髓痨或麻痹性痴呆。

　　（2）脊髓脑膜血管梅毒（meningovascu?larsyphilisofthespinalcord）：脊髓脑膜血管梅毒主要由梅毒性脑膜脊髓炎和脊髓血管梅毒（梅毒性横贯性脊髓炎）组成，由于血管血栓形成，导致脊髓实质退行性变。梅毒性脑膜脊髓炎早期症状为无力和腿部感觉异常，进而出现下肢轻瘫或截瘫，大小便失禁，腿部感觉异常，小腿痉挛而无力，深腱反射亢进。脊髓血管梅毒临床表现为脊髓横断症状，通常在胸廓水平，突发弛缓性截瘫，受损水平以下感觉丧失和尿潴留等。

　　4.实质性神经梅毒（parenchymatousneurosyphilis）：

　　（1）麻痹性痴呆（generalparesis）：发展成麻痹性痴呆的潜伏期为15～20年，经不规则治疗的患者，其发病时间要比从未接受过治疗的患者早4年多。第二次世界大战前，精神病医院初诊患者中5％～10％

　　为本病患者，本病占梅毒患者的10％，男性多于女性，男女之比约为6∶1。主要的精神表现为智能障碍，个性改变，痴呆，夸大妄想，欣快，部分表现为抑郁；神经系统表现为癫痫发作，卒中样发作，突然出现偏瘫、失语，此外，还可出现阿－罗瞳孔，视神经萎缩，面、唇、舌、手指震颤，随着病情恶化，痴呆日益明显，大小便及日常生活不能自理，未经治疗者，从发作到死亡为数月至4～5年。

　　（2）脊髓痨（tabesdorsalis）：发展到脊髓痨的平均潜伏期为20～25年，常见于50～60岁年龄组。脊髓痨约占神经梅毒的1/3。本病起病缓慢，主要是腰骶部神经后根和脊髓后索受损的表现。后根受损出现下肢闪电痛、感觉异常或感觉减退，腱反射消失，肌张力降低，尿潴留性尿失禁和阳痿；脊髓后索变性引起深感觉障碍，导致感觉性共济失调，还可以出现夏可关节（Charcot′sjoints,无痛，非炎性，关节不稳定并肿胀，反复损伤致骨生长过度），早期见瞳孔对光反应迟钝，晚期见阿－罗瞳孔、视神经萎缩和内脏危象。

　　（3）视神经萎缩（opticatrophy）：梅毒性视神经萎缩可以是神经梅毒的一个孤立表现，也可以是脊髓痨或麻痹性痴呆中的一种表现，先是单侧受损，而后再累及对侧，呈进行性视力减退，最后失明。

　　5.神经系统树胶肿（gummasofthenervoussystem）：①大脑树胶肿（cerebralgummas）：少见，颅内树胶肿是颅内占位性病变，其特征是出现新生物、脑脓肿或结核瘤样的症状，作CT扫描和CSF检查可作出诊断。②脊髓树胶肿（gummaofthespinalcord）：表现为脊髓受压，可出现截瘫、大小便失禁，受损以下部位感觉消失，CSF异常。

　　四、神经梅毒的诊断

　　神经梅毒的诊断依据：①梅毒感染史和治疗史；②有关神经系统临床表现；③梅毒血清学（特异和非特异）试验；④CSF检查。尤其是CSF检查在神经梅毒的诊断中起着重要的作用。

　　CSF的表现包括细胞数增多[正常（0～8）×109/L]主要是淋巴细胞；蛋白量升高（正常150～450mg/L）和CSF的VDRL试验及FTA－ABS试验异常。在有临床表现的神经梅毒中（包括有CSF细胞数和蛋白量增多的无症状神经梅毒），CSF的VDRL有很高的特异性，因此，CSF－VDRL阳性是诊断神经梅毒的有力证据。CSF的FTA－ABS试验也具有很高的敏感性，但必需考虑在腰穿取CSF标本时被血液污染的可能性，故CSF－FTA－ABS阴性似可排除神经梅毒[12,13]。对于症状不典型、复发性和不适当治疗的部分患者，CSF细胞数和蛋白量均可在正常范围内，有时VDRL亦可为阴性，单独阳性的CSF－FTA－ABS无法判断是活动性或是终末期神经梅毒，此时，CSFIgG指数[（CSFIgG×血清白蛋白）/（CSF白蛋白×血清IgG）]＞0.7[7]或CSFTPHA指数[（CSFTPHA滴度/白蛋白系数）×103＞100，其中白蛋白系数=CSF白蛋白/血清白蛋白]对神经梅毒的判断是有帮助的[13]。有学者认为CSF－VDRL的特异性为100％，敏感性为27％，故神经梅毒的诊断还需结合临床判断[14,15]。

　　五、神经梅毒的治疗[16－18]

　　青霉素仍然是治疗梅毒最好的药物，有效治疗神经梅毒需保证在治疗期内CSF中青霉素浓度持续维持数倍于最低杀螺旋体浓度（0.018μg/mL），通常治疗梅毒的各种青霉素剂型和剂量很难使CSF达到有效的浓度，大剂量静脉给予青霉素治疗方案（2000～2400万U）可使CSF杀梅毒螺旋体峰值超过0.3μg/mL[7]。可选用的治疗方案如下[12]。

　　1.水剂青霉素：1800～2400万U静脉滴注，分次给药，每次300～400万U，每4h1次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万U肌内注射，每周1次，共3周。

　　2.普鲁卡因青霉素：240万U肌内注射，每日1次，加丙磺舒500mg口服，每日4次，用药10～14d后，再用苄星青霉素240万U，每周1次，肌内注射，共3周。

　　3.头孢曲松：每日1g，肌内注射，共14d，尤其是无症状神经梅毒可用[19]。

　　为避免吉海反应发生，疗前1d口服泼尼松10mg，每日2次，连服3d。疗后每6个月随访检查CSF1次，分析细胞数、蛋白量和VDRL滴度下降的情况，6个月内细胞数不下降或2年后CSF未完全正常，均需复治。

　　六、神经梅毒的预防