肾动脉狭窄的介入治疗

一、肾动脉狭窄的病因：

①大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。

②动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。

③纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。　　

④术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。

二、肾动脉狭窄的临床表现：

①年龄一般小于30岁或大于50岁，30岁以下者占78％。

②长期高血压突然加剧或突发性高血压发展迅速，呈恶性高血压症状。

③上腹部血管杂音，2/3病例可于上腹部、肾区或背部听到收缩期杂音，音调高，呈连续性。

三、肾动脉狭窄造影表现：

①肾动脉狭窄或闭塞：大动脉炎及动脉粥样硬化所致狭窄多位于肾动脉根部，距肾动脉开口处及近1/3段，而纤维肌肉增生所致狭窄多位于中远段，可累及分支。

②窄后扩张：常见于重度局限狭窄，多呈梭形扩张。

③动脉瘤形成：可呈梭状或串珠状，串珠状为肌纤维结构不良的典型表现。

④侧枝循环形成：一般起于肾包膜动脉、腰动脉、输尿管动脉等。

⑤在上述基础上，出现肾实质显影延迟、浅淡，肾萎缩。但应与双侧或单侧慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩鉴别，后者肾动脉常显示除肾动脉开口大小正常外，肾动脉干普遍萎缩变细。

四、肾动脉狭窄的治疗：

肾动脉狭窄引起本病传统上以外科治疗为主，主要治疗手段为患肾切除，肾自体移植和体外肾血管显微修复术。介入治疗采用肾动脉球囊导管扩张和体外肾动脉支架植入术，具有创伤小、安全简便和效果好等优点，是治疗肾血管性高血压首选方法。

五、肾动脉狭窄介入治疗的适应证：

各种原因，如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、多发性大动脉炎等导致的肾动脉狭窄并高血压均首选肾动脉球囊导管成形术（PTRA）。常规PTRA术效果不佳或复发者、肾动脉开口处狭窄者、肾动脉PTRA后出现内膜损伤者等适用于血管内支架植入术。对肾移植术后的肾动脉狭窄，则一般采用PTRA（图10-2-05），必要时亦可进行血管内支架植入术。

六、肾动脉球囊导管成形术和支架植入术技术要点：

①一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTRA和肾动脉支架植入术。当肾动脉明显向足侧走行时，可选用单钩导管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上入路（腋动脉），可使技术成功率大大提高。

②导管和导丝，特别是球囊导管和支架放送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的关键。除上述入路的选择外，选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导丝、超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长金属鞘（40～50cm，8F）或8F导引导管。肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用超滑导丝旋转推进，“挤”过闭塞段后再跟进锥形头导管。

③球囊大小的选择，可根据造影片上测量肾动脉狭窄段近端的管径，来选择扩张球囊的直径，一般球囊直径应与其相等或稍大1mm。

④对肾动脉起始部狭窄，由于无法正确测量管腔内直径，可选用6mm的球囊预扩张，根据扩张后动脉压差改变及造影复查情况考虑是否换用较大球囊继续扩张。

⑤送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉大分支内并拉直，使位于狭窄部的导丝段有足够的支撑力。

⑥当需要放置内支架时，应选择与相应肾动脉直径相等或稍大1mm的支架，其长度则应能完全覆盖狭窄段及其两端5mm。对肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超过2mm为宜。