周围血管异常

　　周围动脉闭塞可导致急性或慢性缺血.急性缺血是由于近端动脉硬化斑块破裂；原先存在动脉粥样硬化疾患处急性血栓形成；心,主动脉或其他大血管栓塞；或为夹层动脉瘤.慢性缺血是由于动脉粥样斑块逐渐增大引起.

　　许多病人有所属动脉粥样硬化.动脉粥样硬化的危险因素包括高血压,低密度脂蛋白水平增高,高密度脂蛋白水平降低,吸烟,糖尿病,肥胖,男性,同型半胱氨酸水平增高以及有提前动脉粥样硬化的家族史.

　　血同型半胱氨酸水平持续增高,通过损伤内皮细胞,导致主动脉及其分支,周围动脉,脑动脉以及可能冠状动脉提前出现动脉粥样硬化.虽然同型半胱氨酸水平增高通常伴以其他危险因素,它们可被食物和补充维生素B而减轻.

症状,体征和诊断

　　动脉闭塞的临床症状决定于累及的血管,损坏的范围,闭塞过程的速度以及是否有足够的侧支循环.

　　急性闭塞　病史包括突然出现一侧肢体的严重疼痛,发冷,麻木和苍白.肢体冷而苍白,闭塞远端肢体脉搏消失.急性闭塞可引起严重缺血,表现为感觉和运动偿失,最终（6~8小时后）触诊时肌肉有压痛.在主动脉急性闭塞（鞍状栓塞或血栓形成）,下肢所有脉搏消失.典型的急性闭塞发生于最后一个可触及搏动的远端分叉处,如闭塞是在股动脉分叉,股动脉搏动可扪及,如N动脉分叉处闭塞N动脉可触及.

　　慢性闭塞　症状与缓慢发展的组织缺血有关.最初的症状为间歇性跛行.跛行的症状---行走时发生疼痛,胀,痉挛或感觉疲劳---最常见于腓肠肌,但亦可发生于足部,大腿,髋部或臀部.快速行走或上坡时跛行加重,但休息1~5分钟（不需坐下）缓解；病人又能行走直至再次疼痛.如上肢受累亦可出现与劳力相关的症状.

　　病人行走而无症状的路程缩短提示病情在发展.最终休息时亦发生缺血性疼痛,开始于肢体的最远部分,严重而不停顿的疼痛在肢体抬高时加剧,常使病人不能入睡；病人将足悬于床边或在椅上休息,下肢下垂,可获缓解.

　　如间歇性跛行是唯一的症状,肢体外观可正常,但脉搏减弱或缺如.动脉闭塞的水平和间歇跛行的位置紧密相关；如主髂动脉闭塞性疾病常导致双侧臀部,髋部和腓肠肌跛行,股动脉搏动减弱或消失.在男性,阳痿常见,决定于闭塞的部位和范围.在股N动脉疾患,跛行典型地在腓肠肌,所有股动脉以下的脉搏消失.病人有小的血管疾患者（即血栓闭塞性脉管炎和糖尿病）,股,N动脉脉搏可能存在,但足部脉搏消失.受累足部抬高1~2分钟后苍白,下垂后变红润,有助于证实动脉供血不足.抬高后再放下静脉充盈缓慢,时间超过正常限度15秒.如有跛行的症状而远端脉搏良好,在鉴别诊断中应考虑椎管狭窄

　　严重缺血的足会出现疼痛,发冷和麻木感.在慢性病例,皮肤可干燥和有鳞屑,指甲和毛发生长不良.随缺血加重,可出现溃疡（典型的在趾或跟部,有时在小腿）,特别在局部创伤后.通常不存在水肿,除非病人为了解除疼痛使下肢保持在下垂位置.但严重的缺血小腿可能萎缩.更广泛的闭塞可危及组织的存活,导致坏死或坏疽.缺血伴发红,疼痛,下垂后足部水肿可类似蜂窝织炎或静脉功能不全.动脉无创性试验可澄清诊断.

　　虽然肢体的动脉闭塞通常可由临床作出诊断,在病人随访中可用无创性试验方法证实诊断.通过无创性试验可以证实疾病的部位和范围,是否适宜作动脉成形术,局部溶纤治疗或外科旁路手术.

　　无创性诊断方法　多普勒超声造影应用最广泛.用流速探测器（多普勒探头）可容易地听到动脉狭窄和闭塞.彩色信号提示血流的方向（彩色多普勒）.

　　估计下肢血流量的最简单的方法是比较踝部水平的收缩压与肱动脉收缩压.将血压器袖带绑于踝上,充气加压超过肱动脉收缩压,然后缓慢放气减压.用多普勒探头置于足背动脉或胫后动脉上可精确地测到踝部收缩压.静息时该血压≥90%肱动脉收缩压；在轻度动脉供血不足时为70%~90%；中度供血不足为50%~70%；严重供血不足＜50%.

　　当诊断不能肯定,在标准平板运动试验前后测压有助于鉴出跛行.非糖尿病人踝部收缩压＜55mmHg或糖尿病人＜70mmHg,缺血病灶不可能自发痊愈；在膝以下部位截肢后下肢血压≥70mmHg,伤口才能愈合.踝部血压在糖尿病人由于动脉壁僵硬钙化可人为地增高.分段测定股,胫和踝部的动脉压,或运动前后脉搏容积波形的体积描记图记录,可获得有关动脉病变部位,范围和功能障碍更为精确的资料.分段记录压力阶差和异常脉搏波形常能区分孤立性主髂动脉病,股N动脉病,膝以下疾病或多个部位病变.

　　磁共振血管造影可获得类似对比血管造影相似的影像而不需要导管或射线.该技术是进展性的,可最终取代对比血管造影.

　　肢体的X线平片对闭塞性疾患的诊断意义最小.内膜钙化仅能证实存在动脉粥样硬化,而中层钙化与闭塞性动脉硬化的严重性不相关.

　　有创性诊断方法　血管造影提供闭塞的部位和范围的详细资料为手术纠治或经皮腔内血管成形术的先决条件.血管造影要求观察主动脉及其分支尽可能远至足部,其方法包括经腰部穿刺作主动脉造影或用较安全的方法即经皮穿刺导管经股动脉或上肢动脉造影.

　　有些选择性病例可用数字减影血管造影法.此法使显影增加和数字化解释使能清晰地看到血管系统,其优点为所需造影剂少,更为安全和舒适.

　　任何形式的吸烟必须戒掉.

　　有间歇性跛行的病人如有可能每天步行30~60分钟；如出现不适,病人应停步,待疼痛消失,再继续步行.这能延长病人不出现疼痛的步行路程；其机制不明,但可能由于体力锻炼以及肌肉需氧增加促使侧支循环增加.

　　夜间为避免疼痛,应将床头抬高4~6寸.这使睡眠时下肢血流灌注增加.

　　常用血管扩张剂,虽然其效果未被证实.钙拮抗剂和阿司匹林（血栓素抑制剂）治疗动脉闭塞和血管痉挛性疾病有临床疗效.己酮可可碱（pentoxifylline）400mg每日3次,就餐时服用,在选择性病例可增加血流,使缺血组织的供氧增加,从而改善间歇性跛行.由于该药不利作用轻微而不常见,疗程可≥2月.

　　有时,β-阻滞剂可加重间歇性跛行,应予注意.螯合剂治疗的效果尚未证实,不推荐使用.

　　预防性足部护理是非常重要的,特别是糖尿病人.病人应每天观察自己的足部有无皲裂,肼胝,鸡眼和溃疡.肼胝和鸡眼应请足科医生治疗.每日应以微温水洗足,用温和的肥皂,并轻轻擦干.对干燥和有鳞屑的皮肤需用羊毛脂等润肤剂.潮湿的足需用温和的不含药物的扑粉.趾甲需剪齐,但不宜太接近皮肤.如病人视力不佳,应由足科医生给予处理.皮肤上不要贴胶布或粘带,不能用剧烈的化学剂,鸡眼药,皮肤不宜接触热水袋或电热垫.病人应每天更换袜子,并避免穿过紧的吊袜带.天寒时应穿宽松的羊毛袜以保持足部温暖.鞋要常换.如足部畸形如截趾,锤状趾,[囊炎等应穿专门定制的鞋以减轻损伤.应避免赤脚行走.

　　糖尿病性神经病变的下肢溃疡病人应避免负重,如不能做到,应用合适的矫形器保护.因为许多有这些溃疡的病人基本上无大血管闭塞性疾病,经清创,处理肼胝和应用抗生素后常能使溃疡得到良好的愈合.感染引流可防止大的手术.在溃疡愈合后,应定制专门的合适的鞋.

　　溃疡顽固不愈者,特别是有骨髓炎者,可能需要外科切除跖骨头或作经跖骨的截肢.神经性关节病变常能用骨科器具得到满意的效果,如短腿的支架,专用鞋,海绵橡皮足弓垫,拐杖和假肢等.

　　经皮血管内治疗　对血管性疾病如闭塞或动脉瘤,已有许多新的治疗方法可避免开放性手术.这些治疗可由介入性放射科医生,血管外科或心血管科医生操作.最初的进展为经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）,用一小的高压气囊打通闭塞的血管.但复发率高,可能需改变方法.

　　用硬的有筛孔样的管状支架插入血管的闭塞部位.支架很强硬能使血管保持通畅,比单用气囊效果好.此外,复发率较小.支架在血流快的大血管如髂和肾动脉作用最好.在较小的血管,闭塞段长的作用较差.颈动脉置支架尚在研究中.

　　PTA治疗由于动脉粥样硬化引起的局限性闭塞性动脉病灶有效.根据动脉造影,选择适当的病例,最初的成功率在髂动脉为85%~95%,在股动脉和小腿动脉为50%~70%.成功的PTA只需住院1~2天,避免了外科手术.

　　周围动脉作PTA的指征与外科手术类似：进行性加重的间歇性跛行限止了病人行走,休息时疼痛和坏疽.据报道指征适当的病灶最初成功率≥90%,所谓适当的病灶是指血流量减少,髂动脉短范围狭窄或股N动脉浅表段短范围,单段或多段狭窄.浅表股动脉完全闭塞（闭塞长度≤10~12cm）曾被成功地扩张,但病灶≤5cm效果会更好.远端股髂动脉旁路手术后,近端有局限性狭窄为PTA另一指征.血管成型术后复发率25%~35%/≤3年,重复PTA亦可成功.PTA的施行应由血管外科,放射科和心脏科医生共同决定.

　　周围动脉作PTA的禁忌证为病变广泛,闭塞段长和动脉钙化严重.扩张部位出现血栓,远端栓塞,内膜夹层撕裂的碎片使管腔闭塞,以及由于肝素治疗的并发症可能需要手术处理.

　　对动脉瘤,已研究出一种内腔移植物取代直接的开放性手术.合成的移植物通过小的导管置于动脉瘤的部位,然后扩张覆于血管的膨出部位.该操作在放射实验室或手术室进行.多数病人手术时用轻的镇静剂.这些新技术是有前途的,且可使住院时间缩短（通常简单的血管成形术所需时间＜24小时）.一旦回家,病人需用阿司匹林或抗血小板药物噻氯匹定（ticlopidine）.

　　溶栓治疗,特别是区域性导管滴注,对＜2周的急性动脉闭塞最有效.自然的动脉或曾用移植物而发生的闭塞在溶栓治疗时应注明,如局灶型动脉粥样硬化性狭窄,慢性移植物吻合性狭窄等.这种病因的定位是为了计划更有针对性的血管成形术或手术修复.

　　血管重建手术　在选择性病人,该手术使症状得以缓解,溃疡愈合,避免截肢.手术操作为血栓内膜切除术,旁路移植术（用编织的人工血管或自身静脉在梗阻部位上下作端侧吻合）,切除已闭塞的血管,用移植血管置换,该手术最常用于腹主动脉瘤以及近端粥样硬化的动脉使外周栓塞,有效的手术有赖于充分的动脉造影（主动脉造影和双侧股动脉造影）,以明确阻塞的部位以及病变部位上下动脉的条件.

　　血栓内膜切除术应用于主动脉髂动脉,股动脉主干或股动脉深部分支短而局限的病灶.在主髂动脉部位吻合动脉的移植物可用合成的聚酯或polytetrafluo-roethylene材料,如大隐静脉不能利用,上述两种材料亦可用于股动脉和N动脉.主,髂动脉部位的手术指征是间歇跛行和严重缺血致丧失活动能力.股,N动脉或小腿疾病的手术指征为严重缺血有休息时疼痛,溃疡或轻度坏疽的病人.仅有间歇性跛行的病人首先总是保守治疗；如疾病进展,缺血严重,才需手术.如缺血是因血管痉挛（这可通过交感阻滞试验来确定）,作交感神经切除术可能有效.血管再通术能有效地挽救患者,缓解间歇跛行,但内科发病率影响手术死亡率,每一病例必须慎重考虑.