俞丽仙
肾结核近年来发病率有所回升，且由于临床不典型病例的增加[1]及人们对泌尿系结核认识上的轻视，使不少肾结核患者延误诊断。本文通过对20例临床明确诊断的肾结核进行回顾分析，探讨超声在肾结核诊断中的应用价值。
资料与方法
本组20例均为我院1995-2003年泌尿科住院病例，男9例，女6例，年龄最大68岁，最小17岁，平均年龄45岁。右侧12例，左侧8例，其中9例有泌尿外结核病史，5例以尿路刺激征为主，2例以高血压表现为主，4例以患侧
腰痛为主。使用美国惠普尖端影像彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHZ。患者取仰卧位、俯卧位、侧卧位。观察肾脏大小、肾被膜、肾实质、肾集合系统回声以及异常回声的形态及部位，并向下探查输尿管及膀胱。
结果
20例肾结核中，超声表现为：肾盂扩张型（积水）10例，占50%；肾内无回声型（结核脓疡型）4例，占20%；肾内混合性回声（干酪空洞型）5例，占25%；肾内异常强回声（纤维钙化型）1例，占5%；
讨论
本病以肾实质结核结节向肾盏、肾盂侵袭破坏，形成干酪样坏死以及继发输尿管病变致不同程度梗阻，为声像图改变的基础。
肾结核通常为血行感染，早期病变发生在肾皮质层肾小球毛细血管丛中，形成多发的微小结核病灶，如机体的免疫力较高则完全治愈称病理性肾结核，由于无临床症状，而且X线、CT、B超检查均无明显改变，早期诊断困难。如果全身或局部抵抗力降低，结核杆菌便侵入肾小球毛细血管壁到达肾小球，继而病变经肾小管、淋巴管或直接蔓延到肾乳头，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂发生结核性肾盂肾炎，引起症状，便是临床型肾结核。临床型肾结核早期大多仅表现为肾积水，这是由于肾髓质的病灶从乳头处破溃，蔓延到肾盏、肾盂，在粘膜上形成结核结节、
溃疡或伴有纤维化，使肾盏漏斗或肾盂输尿管交界处发生狭窄所致，当发现肾积水时，大多数患者都有尿频、尿急等尿路刺激症状。当病灶浸润范围逐渐扩大，几个病灶彼此融合，中心坏死，形成干酪脓肿，超声表现为肾内不均匀强回声或囊性无回声伴光点。有时发生多个脓肿，声像图表现为肾实质及肾盂内见单个或多个大小不等的低回声或无回声暗区，这就是脓疡型肾结核。病程日久，肾脏弥漫性回声增强，光点粗大，回声不均匀，肾内见片状不规则钙化强回声伴有声影。此型即为纤维钙化型。本组有1例B超、X线均误诊为肾结石。
肾结核继发输尿管病变的发生率也较高，而以往对此有所忽略[2，3]，因而寻找和识别输尿管及其与肾积水的关系，将有助于对本病的鉴别，由于结核侵袭，使输尿管管壁纤维增生、钙化、管壁增厚，管腔狭窄或闭塞，虽有梗阻而输尿管不能良好扩张，致使肾积水明显而输尿管内径仅轻度增大，不成比例，且往往仅能显示上段局限部位，甚至完全不显示其管腔，此与结石引起的输尿管扩张、肾积水有着明显的差异。本组有2例肾盂积水，输尿管全程均可见，其管壁增厚，管腔狭窄或闭塞而提示肾结核。
总结本组病例，尽管B超检查发现肾脏阳性率较高，但仅有一半能结合临床作出肾结核的诊断。主要有以下因素：一是B超医生对临床肾结核重视不够；二是对肾结核的B超的特异性改变认识不足；三是某些早期结核病变缺乏超声影像学的特异性改变。作者认为：如超声有以下表现：肾脏正常的结构消失、紊乱、炎性改变、肾盂积水、囊性改变、脓肾、肾内散在钙化影等，应结合临床综合判断。肾结核的典型的临床表现包括尿频、尿痛、
血尿、腰痛、
脓尿、发热及
盗汗等[4]，25%病例仅有上述1-2种表现且极轻微，大多数病例症状不典型，有作者报道[5]不典型肾结核的临床特征性表现包括：（1）中青年患者反复出现无症状血尿；（2）仅有轻微的腰痛而无膀胱刺激症状，IVU显示不明原因之一侧输尿管下段梗阻；（3）无症状而偶然体检IVU一侧肾脏不显影；（4）仅有顽固性尿频而无其它明确原因；（5）反复脓尿经抗感染治疗无效。有以上临床表现者，应考虑肾结核。
参考文献
1袁寄立，苏怀庆，樊游掌，等.40例肾结核的临床分析.临床泌尿外科杂志，1993，8：91-92
2陈仁彬，等.超声显像诊断肾结核-18例分析.中国超声医学杂志，1986.2；35
3张学文，于惠元.肾结核声像和病理类型的关系.中国超声医学杂志，，1988，4：11
