肾结核（图）健康123
肾结核作为一个单独临床病型，肾结核在小儿时期较为少见，约占住院结核患儿的２％左右，近年已少见。
【临床表现】早期可全无症状，少数病例在肾粟粒结核病灶变成
溃疡侵蚀血管可出现
血尿，成为首现症状。病变侵及输尿管和膀胱后出现尿频、尿急、尿痛等典型膀胱炎症状，是肾结核的最常见症状。尿频初１日１０数次，到晚期发生膀胱挛缩时，可频繁到１日５０～６０次，甚至尿失禁。血尿、脓尿、蛋白尿较前加重，血尿可于尿终末时出现，但亦可见全血尿；脓尿明显时可呈米汤样混浊。输尿管被脓块、血块或干酪块阻塞时可发生类似肾结石的肾绞痛。可有腰部钝痛或扪痛。在肾盂积脓或肾周围脓肿时，可出现一侧腰部肿物和
腰痛，并伴有高热及严重中毒症状。双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧肾盂积水至晚期可发生
肾功能衰竭。
【病理变化】肾结核由血行播散而来，结核杆菌经血行至肾，在肾小球的毛细血管丛形成结核结节，一般在肾皮质。初期不引起临床症状，但在尿中可能查出结核杆菌，称为病理性肾结核，远较临床诊断所得者为多。根据北京儿童医院１３７例死于结核患儿尸检结果，肾结核约占４０％左右，而６０例死于全身粟粒结核病的尸检中，４７例（７８．３％）有肾结核。在对病侧有明确记录的２９例中，２８例为双侧性。
位于肾皮质的结核结节，多自行痊愈；或可呈长期潜伏状态，直到以后在机体抵抗力降低的情况下，病灶扩大、融合，发生干酪坏死及空洞形成。空洞多在肾乳头处破溃入肾盏与肾盂，出现泌尿系症状，称为临床肾结核。一般从初染至临床肾结核，间隔约３～２０年，平均８年。因此，肾结核在小儿原发结核晚期才可见到，一般不见于婴幼儿时期。北京儿童医院统计５３例小儿肾结核，１０岁以上占３２例（６０％），年龄最小的是４岁。
肾盂、输尿管、膀胱都发生结核病变后，输尿管和膀胱由于粘膜溃疡和纤维性变，可引起输尿管口狭窄和膀胱挛缩，均可致膀胱尿液回流，进一步加重肾脏破坏并导致对侧肾盂积水。晚期病例可发生肾盂积脓，此时全肾成为充满脓液和干酪样物质的脓肿，又可向肾被囊破溃形成肾周围脓肿。如结核病变上行发展，可引起对侧肾结核，但较少见。
【诊断】早期诊断较难，结素试验、既往结核病史和尿的改变均可作为诊断的参考。待出现典型膀胱炎症状时即容易诊断。尿检查呈酸性反应，蛋白试验阳性，镜检有红、白细胞。确诊靠尿沉渣及尿培养检出结核杆菌，必要时可作动物接种。静脉肾盂造影对诊断有帮助，轻症仅见肾盏呈虫蚀状缺损，病进展时可见肾盏、肾盂破坏影像（图２０２６）。肾孟呈不规则扩大，肾盏被挤移位，输尿管增大扭曲、僵直，失去正常柔软迂曲的形态。肾盂积水一侧多不显影，若能根据酚红排泄情况作相应的延缓造影，则对侧积水的肾亦可显影。必要时可行肾穿刺造影或逆行性肾盂造影。但后者可引起上行性泌尿系感染，一般在不得已情况下方可采用。
【治疗】在全身疗法基础上进行抗结核药物治疗，多采用ＳＭ、ＩＮＨ、ＲＦＰ３药联用的方法。剂量同活动性
肺结核。ＳＭ在ｐＨ７．８时比６．０时更为有效，故在应用ＳＭ时应使尿碱化以提高疗效。由于ＳＭ可能引起纤维化并导致输尿管狭窄，故有人主张用环丝氨酸代替ＳＭ，剂量５～１０ｍｇ／（kg・ｄ），分２次服用。
肾切除术适用于一侧破坏广泛的严重肾结核，肾病灶清除术用于肾限局性空洞和脓肿时。手术前用抗结核药物最少１个月；手术后继续用药至少８～１２个月。双侧肾结核，一侧严重破坏，另一侧病变较轻，经药物准备后亦可考虑做严重侧的肾切除术，以后继续抗结核药物治疗不得少于１．５年。
肾结核患儿并发对侧肾积水或输尿管狭窄时，根据不同情况做相应的手术治疗，如在积水侧梗阻严重合并感染或肾功能不全时可行肾造口术和输尿管皮肤造口术。
儿童肾结核偶可并发膀胱挛缩，此时不必急于进行扩大膀胱的手术。因在严密观察３～６月后，有些患儿能恢复正常的膀胱容量。
【预后】如能及时诊断，正确治疗预后多良好。两侧肾损害则预后差。主要死因为尿毒症。2001-12-1218:27:26
