肾结核

一、概述肾结核（renaltuberculosis）多起源于肺结核，少数起源于骨、关节结核，是全身结核病的一部分，约占全身结核病的15%。原发病灶的结核杆菌经血行进入肾，在肾皮质形成多发性微结核灶，如人体免疫力较低，则发展为肾髓质结核，即临床结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四：①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏；②尿路感染：为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏；③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏；④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。肾结核多在原发性结核感染后5～20年才发病，多见于成年人，儿童少见。男女之比约为2:1。90%的肾结核为单侧性。左右侧差别不大。目前城市中的晚期肾结核病例已非常少见，如能及时发现与治疗，极大多数病人都能治愈。二、临床表现1．尿频、尿急和尿痛：肾结核的尿频的症状具有发生最早、进行性加重和消退最晚的特点。少数病例可由于输尿管病变导致早期闭塞，结核病变不能延及膀胱而不出现尿频、尿急、尿痛等症状。2．血尿和脓尿：血尿发生率约70%～80%，可为肉眼或显微镜下血尿，常与尿频症状并发，多为终末血尿，多由膀胱结核所致。少数病例可由于肾内病变而引起全程肉眼血尿。脓尿是由于肾脏和膀胱的结核性炎症造成组织破坏，使尿液混浊不清，严重者呈米汤样脓尿。3．肾区疼痛和肿块：肾结核一般无明显腰痛。患侧腰痛常在晚期形成结核性脓肾或病变延及肾周围时出现。并发对侧肾积水时可出现对侧腰痛。4．全身症状：多不明显。晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热，盗汗、消瘦及贫血等症状。三、医技检查1.尿常规和24小时尿沉渣找抗酸杆菌：尿液呈酸性反应是肾结核尿的特点。早期尿常规的唯一异常可为无菌性脓尿和镜下血尿，蛋白尿（±～＋）13%～80%。在治疗前多次检查尿沉渣抗酸杆菌的阳性率可达70%，但耻垢分枝杆菌污染尿液可导致假阳性。故阳性可作为参考，但不能作为确诊依据。2.尿培养：尿结核菌培养对肾结核的诊断有决定作用。尿液培养结核菌阳性，即可肯定为肾结核的诊断。但培养时间较长，需1～2个月才能得到结果，其阳性率可高达90%。3.结核菌素试验：结核杆菌纯蛋白衍生物（PPD）阳性率在88%～100%间。4.影像学检查4.1X线平片：对肾结核诊断价值较小。胸片有时可见陈旧性肺结核。腹部平片可见实质钙化，呈斑点状或不规则形，晚期可见整个肾脏钙化。全肾广泛钙化时可诊断为肾结核，局限的钙化灶应与结石和肿瘤钙化相鉴别。4.2静脉肾盂造影：在病变早期可完全正常，随着病变进展，在肾实质有明显破坏时出现改变。肾盏改变（边缘不整、扩大、变形，甚至消失）是重要的诊断依据；至病变严重时可出现输尿管狭窄，呈“腊肠样”或“串珠样”改变；晚期可见多个肾盏不显影或呈大空洞。静脉肾盂造影显示空洞形成和尿路狭窄为诊断本病的有力依据。4.3CT检查：对本病诊断有重要意义，可提供病肾结构和功能的资料，并有助于肾结核和肾肿瘤、肾上腺瘤的鉴别诊断。放射性核素扫描亦可提供肾实质结构和功能的情况，对估计治疗反应和肾功能改变很有帮助。5.膀胱镜检查：膀胱镜检查是肾结核的重要诊断手段，可以直接看到膀胱内的典型结核变化而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱黏膜有充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在肾脏病变的同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区和其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。四、诊断依据早期诊断肾结核并给予合理治疗都能治愈，但70%的病例在出现第一个症状一年后，才做出正确诊断。为做到早诊早治，故凡遇下列情况时应考虑肾结核的可能：①无菌性脓尿和（或）血尿；②不明原因的膀胱刺激症状；③有尿路感染症状，而一般细菌培养多次阴性；④尿路感染经抗菌治疗后，尿菌阴转，但仍有膀胱刺激征或尿沉渣异常。肾实质结核，可无明显临床症状，只有累及膀胱时才出现膀胱刺激征，因此肾结核的早期诊断，不能单纯依靠临床症状，应重视实验室检查。肾结核早期，尿常规每一有异常发现，如脓尿和（或）血尿，此时应反复做结核杆菌检查和影像学以及膀胱镜检查。24小时沉渣找抗酸杆菌和结核菌素试验亦有助诊断。在双肾结核、唯一肾的结核以及肾结核对侧肾积水时，在静脉肾盂造影时不易区别单侧肾结核并发对侧肾积水和双肾结核，但在治疗上却有原则性区别，因此应进一步予以鉴别。酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，常每15分钟收集尿1次，共4次，如开始2次尿内酚红排出量很少，随后逐渐增多时，为对侧肾积水征象；大剂量静脉肾盂造影以及肾穿刺造影亦有助于明确诊断。五、容易误诊的疾病1.肾盂肾炎（pyelonephritis）：根据临床病程及疾病，肾盂肾炎可分为急性及慢性两期。临床有间断反应出现尿路刺激症状，急性期明显，慢性期一般较轻。常伴有乏力、食欲不振、腰酸痛，可有低热或无发热。晚期可因肾功能损害而出现头晕、头痛、恶心、呕吐等尿毒症症状。亦可出现多尿、夜尿增多、低血钾、低血钠或慢性肾小管性酸中毒。部分患者病情隐袭或不典型。2.肾结石：是指一些晶体物质和有机基质在肾脏的异常聚积。多发于20～40岁。临床表现为疼痛，患侧胀痛、钝痛或肾绞痛，肾区叩击痛。血尿多与疼痛同时发生，尿闭，尿路感染症状。也可无症状，或仅轻度腰部不适感。依据典型临床表现，或从尿中排出结石。尿路X线片，B超可协助诊断。3.肾肿瘤：肾肿瘤患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的症状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期症状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1～2个症状，三联征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。六、治疗原则肾结核是全身结核病的一部分，故在治疗上必须既重视全身治疗，又注意局部治疗才能取得满意的效果。具体说来就是一方面予以抗结核药物，适当休息、日光照射和足够的营养，另一方面根据需要施行手术切除病肾或病变组织，以达到缩短疗程，提高疗效的目的。1.抗结核药物治疗：单纯药物治疗的基本条件为病肾功能尚好和尿液引流无梗阻。药物治疗的适应症为：①临床前期肾结核；②病灶较小的肾结核；③双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；④身体其他部位有活动性结核，暂不宜手术者；⑤患者同时患有其他严重疾病，暂不宜手术者；⑥配合手术治疗。2.手术治疗：肾结核的手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术和肾病灶清除术等。手术方法的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。2.1肾切除术：破坏范围较大的单侧肾结核，单侧结核性脓肾、钙化肾、如对侧肾功能良好，均适应肾切除术。两侧肾结核，一侧破坏严重而另侧病变较轻，足以代偿时，应在抗结核药物配合下切除重侧病肾。2.2肾部分切除术：对局限于肾脏一部分且与肾盂相沟通的病变或病灶在双肾盂之一时可行肾部分切除术，但手术复杂且易发生并发症，而且药物治疗大多能治愈，故亦很少应用。2.3肾病灶清除术：肾实质近表面处形成的结核空洞，与肾盏不通且药物治疗无效者，可行肾病灶清除术。2.4纠正上尿路（肾盏或输尿管）梗阻：如经化疗梗阻持续，可行肾盂成形术或输尿管再植等。2.5痉挛膀胱的手术处理：对严重膀胱结核、愈合过程中缩小而引起明显尿频和夜尿者，可行回肠、盲肠或结肠膀胱成形术。2.6双侧肾结核、剩余肾组织已不能维持生命，并出现肾功能不全时，可做定期透析或做肾移植。七、预后肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代，如果肾结核不予药物，不作手术的病例，从临床出现症状起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55%～60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。

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