肾上腺危象误诊为肝性脑病 ,论文发表，论文代写

　　●刘全亭　２７２２００济宁学院附属金乡县人民医院　　　　临床资料　　　　患者，女，30岁，以腹痛、尿黄10天入院。患者于10天前无明显诱因出现在上肢隐痛不适、尿黄，伴轻微的纳差、乏力、恶心。在当地拟“胃炎”诊疗，症状未见好转，且渐出现全身皮肤黏膜黄染、乏力，遂来诊。既往有胆囊炎病史1年，类风湿性关节炎病史半年。近期有大量服用类风湿关节炎药物病史（具体用药不详），无传染病史及家族史。查体：T36.8℃，R20次/分，BP90/60mmHg。中年女性，神志清、精神差，全身皮肤黏膜中度黄染，无出血点、肝掌、蜘蛛痣。颈软，心肺听诊无异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区轻叩痛。莫非氏征（），双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。肝功：ALT1029.4U，AST972.3U/L，GGT127U/L，DBiL275.7μmol/LHBsAg（-）。肝胆脾彩超示：胆囊炎。初步诊断：①药物性肝炎；②淤胆性肝炎；③胆囊炎；④类风湿性关节炎。入院后予以保肝利胆、改善肝脏循环等加强支持疗法，并停用一切肝损药物（包括炎风湿关节炎药物）同时积极完善各检查。排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，并排除阻塞性黄疸。考虑到黄疸形成与药物造成胆汁淤积有关，注重利胆用药，饮食及热量供给。但患者于2天后出现极度乏力，精神萎糜，渐进入昏迷状态，体温升高至38.5℃，血压渐降至80/40mmHg，脉搏细弱，颈软，心音低钝，病理反射未引出。结合患者病史，首先考虑：①肝性脑病？②亚急性重症肝炎？③脑血管病变?及时给予降氨、减轻脑水肿、补充支链氨基酸、灌肠等综合治疗，病情未见好转，且患者有休克征象。抢救同时完善各项必要检查。颅脑CT未见异常，血氨增高不明显，脑电图轻度异常。复查肝功：ALTl75.1U/L，AST256.4U/L，TBiL204μmol/L，DBiL168μmol/L，胆碱酯酶活性基本正常，血糖2.0mmol/L，血钠123mmol/L，血钾4.2mmol/L，凝血酶原活动度60%，血浆ACTH10pmol/L。并及时请神经内科及分泌科会诊，基本可排除脑血管病变、肌炎、肌无力等病。内分泌科医师结合服药史及患者昏迷表现、辅助检查，考虑不排除肾上腺危象，同时请药师化验患者入院前口服剩余药物成分化验，发现其中含有大量激素类药物：地塞米松、强的松，支持撤停激素致肾上腺危象诊断。结合患者病情，立即补充生理盐水、氟美松20mg，入液静滴；加强能量，纠正水电解质平衡紊乱。1天后，患者神志渐清，乏力亦改善。3天后，氟美松减量为10mg，1周后减为5mg，其他药物继续应用。出院时改为强的松5mg口服，1月后门诊复查肝功恢复，黄疸消退并停用强的松，半年后随访无异常。　　　　讨论　　　　肾上腺危象常发生于严重感染、创伤、手术、分娩、大量出汗、腹泻、失水或突然中断治疗等应激情况下，表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉搏细弱，精神失常，常有高热、低血糖、低钠血症，严重者可发展为休克、昏迷。　　本例患者误诊原因分析：①患者有明确肝损病史，且一般情况较差，随病情进展极易误诊为肝性脑病；②对病史询问不详细。对入院前用药剂量、用法、成分未予足够的重视；③对病情及实验室检查分析欠全面；④脑电图异常、凝血酶原活动度异常，误导了临床医师思维；⑤对肝性脑性诊断较为盲目，因为本患者血氨增高不明显，且无明显引起肝性脑病诱因。　　在今后临床工作中，应以此例病人为戒，询问病史要详尽具体，尤其服药史或药物过敏史，并且在查体、病情分析及化验检查分析等方面做到全面、客观。严格掌握各种药物的适应证及不良反应，并应在治疗期间，动态检测一些指标，如肝功、血常规、尿常规等，从而避免不良反应发生。　　肾上腺危象误诊为肝性脑病刘全亭