肾上腺危象并上消化道大出血3例分析 2007年第4卷第2期 | 39康复网 | 医源世界

例1，患者，女，67岁呕血，12h内失血量达2800ml左右，给予止血、输血、补液治疗，第3天抢救无效死亡。

例2，患者，女，46岁，有系统性红斑狼疮病史28年，口服强的松片每日20mg维持治疗2年。因不洁饮食出现腹泻2天，随后出现寒战高热，大量出汗，持续性腹痛，频繁呕吐，随后出现呕血，颜色逐渐由咖啡色转为鲜红色，12h内失血量达2000ml，于2004年6月14日入院。查体:BP85/55mmHg，T39.4℃，P120次/min，R26次/min。全身皮肤轻度苍白，心音低钝，双下肺闻及少量湿性簦猩细共亢徒Ｍ幌卵雇囱粜浴Ｊ笛槭壹觳椋貉5.8mmol/L，血钠125mmol/L，血氯80mmol/L，CO2-CP17mmol/L，血BUN5.1mmol/L，Cr109μmol/L，血糖6.6mmol/L。凝血酶原时间13s，凝血酶原活动度64%。血常规WBC14.1×109/L，中性细胞0.88，Hb90g/L，PLT80×109/L。血生化ALT85u/L，AST60u/L，ALB28g/L。血沉45mm/h。测晨血皮质醇总量134.6nmol/L。心电图示左胃镜检查发现贲门口黏膜1.0cm纵型撕裂，表覆血痂，胃角约1.0cm×1.5cm溃疡，有渗血，立即给予镜下止血治疗，溃疡周边注射1/10000u甲肾上腺素盐水，贲门口黏膜喷洒凝血酶1000u。诊断为肾上腺危象、上消化道出血、肺部感染，给予抑酸止血、输血、扩容、抗感染、纠正电解质紊乱治疗，同时给予氢化可的松第1天400mg，第2天300mg，第3天200mg。后改为每日强的松30mg口服，病情渐稳定，1周后复查血沉3mm/h，血钾4.9mmol/L，血钠135mmol/L。住院28天后好转出院。

例3，患者，男，39岁。因腹胀、乏力3B超检查示胆囊内泥沙样结石沉积，胆囊壁增厚，脾大。胸部X线片示右肺上野斑片状致密影，边缘不清，左肺门钙化灶。患者自述近半年内食欲减退、乏力、低热、盗汗、体重减轻10kg，但未引起重视。住院1周后，患者上腹痛加重，明显感到乏力，血压突然降至85/50mmHg，出现呕血和多次柏油样便，总量1000ml，伴有头晕、心慌、四肢湿冷和濒死感，考虑上消化道出血，急诊胃镜检查发现胃体小弯侧黏膜广泛充血，点片状糜烂，胃窦前壁多发浅小溃疡，十二指肠球部后壁线状溃疡，球腔肿胀。给予抑酸止血、输血、扩容治疗。2天后患者头晕、心慌、四肢湿冷和濒死感多次发作，心电图示高血钾、结性自主心律并短阵交界性心动过速。查血钾7.0mmol/L，血钠128mmol/L，血氯82mmol/L，晨血浆皮质醇总量105.6nmol/L，此时方考虑为肾上腺危象。肾上腺CT扫描示双侧肾上腺增大伴钙化，CT诊断为肾上腺结核。通过积极抗溃疡治疗，同时给予糖皮质激素替代和抗结核强化四联药物治疗，患者病情逐渐好转，1周后复查血沉11mm/h，血钾4.8mmol/L，血钠136mmol/L。住院43天后带药出院。

急性肾上腺皮质功能减退症又称为阿狄森（Addison）危象，常见病因有：急性肾上腺皮质出血、坏死，双侧肾上腺切除，慢性肾上腺皮质功能减退者在各临床表现就诊，既往无Addison病的诊断。在慢性肾上腺皮质功能减退的基础上，因急性肠道感染而诱发肾上腺危象，伴随发生上消化道大出血，其原因考虑长期使用激素诱发消化性溃疡以及频繁的呕吐导致贲门黏膜撕裂出血。例3患者有全身皮肤黏膜色素沉着的典型体征，曾长期存在食欲不振、疲乏无力、体重减轻和血压低下，肝硬化治疗1周无效，又因合并上消化道大出血，造成诊断思路被误导。本例用小剂量糖皮质激素加盐皮质激素治疗，同时给予抗结核治疗效果满意。

肾上腺危象合并上消化道大出血报道较少，往往上消化道出血会掩盖肾上腺危象症状，又会加重危象的发展，造成抗休克治疗很难奏效或不能维持生命体征稳定。因此在临床遇到危重患者，准确识到肾上腺危象，是获得正确诊断的关键。对于长期服用皮质激素的患者应注意以下几点:（1）突然出现高热、烦躁、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡、昏迷、休克伴胸腹部疼痛、出血倾向、微血管栓塞等症状时，要考虑肾上腺危象可能并注意原发病表现与皮质危象的鉴别。（2）制剂、胃黏膜保护剂，若发生肾上腺危象并上消化道大出血时，足量使用抑酸剂非常关键，必要时可给予生长抑素持续微量泵静推以及胃镜下止血治疗。

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