医学论文,161例肾损伤的处理

161例肾损伤的处理

中华泌尿外科杂志1999年第2期第20卷论　　著

作者：熊恩庆　李为兵　吴晓军　刘南　赵新求

单位：熊恩庆　李为兵　吴晓军　刘南　400038重庆，第三军医大学附属第一医院泌尿外科；赵新求　保定市解放军第二五二医院泌尿外科

　　关键词：肾；创伤和损伤

　　【摘要】　目的　探讨严重肾损伤的概念及治疗方案。　方法　对1965至1996年收治的161例严重肾损伤病例资料进行回顾分析。　结果　161例病人，伴有合并伤116例（72.0％）。保守治疗77例，发生并发症6例，治愈率92.2%；手术治疗73例，其中肾切除32例，切肾率19.9%；选择性肾动脉栓塞治疗11例，治愈率100.0%；死亡15例，死亡率为9.3%。　结论　（1）强调手术治疗与非手术治疗的指征。（2）对有合并伤者，应全面、准确、及时的进行伤情评估。（3）对疑有内脏损伤者，应仔细探查，发现损伤应一并处理。

Severerenalinjuries（reportof161cases）

XONGEnqing,ZHAOXinqiu,LIWeibing，etal

DepartmentofUrology,South-westHospital,3rdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038

　　【Abstract】　Ojective　Toevaluatethemanagementofsevererenalinjury.　Methods　161casesofsevererenalinjuriesencounteredduring1965-1996werereviewedandanalyzed.　Results　　116casesoutof161（72.0%）werecomplicatedbyotherorganinjuries.77casesweremanagedwithoutsurgicalinterventionand6ofthemhadcomplications.73casesweretreatedbyopenoperationand32ofthemrequirednephrectomy.11caseswastreatedwithselectedrenalarteriographicembolism,thecureratebeing100.0%.15patientsdiedoftheinjury（9.3%）.　Conclusions　Thefollowingpointswereemphasized:（1）themostimportantwastodecidethetreatmentstrategy,opensurgeryornot.（2）theextentoftheinjuryshouldbeevaluatedaccuratelyandquickly.（3）concomitantinjurytoorgansotherthanthekidneyshouldnotbeoverlooked.

　　【Keywords】　Kidney　　Woundsandinjury

　　1965至1996年共收治严重肾损伤病人161例，占同期泌尿外科住院病人的2.1%。报告如下。

　　临　床　资　料

　　本组161例，男130例，女31例，男∶女为4.2∶1.0。年龄5～78岁，平均36岁。左侧71例，右侧86例，双侧4例。伴有休克37例，占22.9%,有合并伤116例，占72.0%。

　　致伤原因:跌落伤60例，撞击伤44例，车祸伤26例，刀刺伤20例，枪击伤10例，牛角顶伤1例。

　　肾损伤类型:裂伤98例（60.9%），肾粉碎伤20例（12.4%）,肾蒂血管伤2例（1.2%）,类型不明41例（25.5%）。

　　合并伤:颅脑伤19例，血气胸35例，胃破裂8例，肝破裂13例，脾破裂39例，胰腺损伤2例，小肠损伤8例，结肠损伤12例，肋骨骨折17例，四肢脊柱骨折28例，骨盆骨折14例，大血管损伤2例。其中一种合并伤者67例（41.6%）,二种合并伤者30例（18.6%）,三种合并伤者10例（6.2%）,四种合并伤者5例（3.1%），五种以上合并伤者4例（2.5%）。

　　损伤严重程度评分（ISS法）:0分～者21例，10分～者42例，20分～者47例;30分～者36例;40分～者7例;50分～者8例。

　　结　　果

　　本组保守治疗77例，占47.8%。发生并发症6例，其中继发性大出血3例，肾周脓肿2例，包裹肾1例。一期治愈率为92.2%。肾手术治疗73例，占45.3%（见表1）。选择性肾动脉栓塞术11例，占6.8%。所有合并伤均进行了相应的手术治疗或其它处理。

表1　73例肾损伤手术治疗情况及死亡数

　　本组治愈146例，治愈率90.7%;死亡15例，占9.3%。死亡者平均ISS评分为46.3分。ISS＜20者死亡1例，ISS≥50者死亡6例。死亡病例中有6例系手术探查中死亡，其中肾蒂血管伤2例，粉碎性肝破裂2例，严重肺损伤1例，严重颅脑伤1例。手术后死亡9例，其中重度颅脑损伤3例，急性肾功能衰竭2例，肺功能不全2例，肠瘘腹膜炎2例。讨　　论

　　一、严重肾损伤的诊断标准

　　目前肾损伤的分类分为轻度伤：挫伤及小的裂伤；中度伤:裂伤；重度伤:碎裂伤及肾蒂伤。按美国创伤外科联合会的标准分为五级［1］。1级:肾挫伤或包膜下血肿，没有皮质裂伤；2级:无扩展性的肾周血肿或皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；3级:实质裂伤延伸进入皮质大于1.0cm，无尿外渗；4级:实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统；5级:多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管伤。这些分类及分级方法仅考虑到肾脏本身损伤情况而没有包括全身伤情。而对于具体的肾脏损伤病人治疗上既应考虑肾脏的损伤程度，同时也必须考虑到全身伤情。因此，我们认为，肾损伤者（肾损伤1级者除外）如伴有颅脑损伤、血气胸、肝破裂、脾破裂、胰腺损伤、胃肠道损伤、大血管损伤、骨盆骨折及脊柱四肢骨折等合并伤者应视为严重肾损伤，这类伤员ISS评分一般大于10分，本组ISS平均34.2分。

　　二、严重肾损伤的处理

　　应根据病人的伤情，及时制定出有效、全面的治疗方案。对有合并伤的病人，首先应处理危及生命的损伤，如颅脑伤、肺损伤、大血管损伤等。对疑有腹腔脏器合并伤者，主张经腹入路，探查腹腔脏器，发现损伤立即给予相应处理（如肝修补、脾修补或脾切除、胰腺修补、胃肠修补或胃肠造瘘等）。同时作出是否需要探查肾脏的决定。

　　肾损伤的治疗目的是保存肾脏。在过去的30年中，肾损伤的治疗经历了明显的变革，肾保存率明显提高，降低了主要并发症及继发性肾切除的发生率［2］。

　　本组保守治疗77例，主要为钝性肾损伤，损伤程度3级以下，且无内脏合并伤者。有学者认为对穿通性肾裂伤的伤员采取非手术治疗仅适合于没有合并伤并且血压稳定者［3］。其主要方法为卧床休息，预防应用抗生素，血压监测，密切观察临床表现、体征及血尿变化。

　　本组肾脏手术治疗73例，发生并发症3例，其中继发性出血1例，尿瘘1例，肾周感染1例，死亡病例均与肾脏手术本身无关。对严重肾损伤者有下列情况之一应考虑肾探查术：（1）有急腹症表现者，（2）严重的肉眼血尿进行性加重者，（3）全身情况恶化，且血压不断下降者（除外其它损伤所致），（4）有腹腔内脏合并伤者，（5）影像学检查提示有4级以上损伤或严重肾周血肿者。Carroll等[4]认为肾探查的绝对指征为持续性肾出血及扩展的或搏动性腹膜后血肿。相对指征为尿外渗，大段失活肾组织及影像学检查不明确者或临床分级不明确者。

　　本组有17例采用早期控制肾蒂的方法，并在清创时尽可能清除血运已经断绝的组织块和及时关闭集合系统，防止全肾“丢失”，同时采用相应的肾重建技术，取得良好的效果。

　　肾重建技巧需按受伤类型及程度采用不同的方法。所有失活组织必须被清除，肾实质出血最好用4-0可吸收性缝线对每处出血血管进行结扎或缝扎，并关闭集合系统，对肾实质表面的出血必要时可采用明胶海绵压迫，肾实质边缘可用3-0可吸收性缝线连同肾包膜及肌肉垫缝合。如肾被膜被破坏，可用大网膜覆盖肾被膜缺损处，这种方式提供了足够的组织帮助肾实质切口愈合，并减少了出血及尿外渗的发生率，对于肾部分切除的创面也可应用肾被膜或大网膜覆盖。腹膜后的引流条应放在肾重建区域，建议放卷烟负压吸引条。

　　本组选择性肾动脉栓塞治疗11例，随访8例肾功能均良好。其主要适应证是肾损伤2～3级者，对继发性出血者尤为有效。常用的栓塞剂为无水酒精。本方法能有效、迅速的止血以及能尽可能的保护肾功能。必要时可行超选择性肾动脉栓塞。

　　三、治疗体会

　　尽管有理想的治疗手段，然而在处理肾损伤合并其它主要器官损伤，尤其是胰腺损伤时，仍存在争论。有人认为合并胰腺损伤不可避免造成并发症，如尿瘘，肾周脓肿等，应放宽肾切除的尺度，但此项建议也许被处理泌尿系统损伤经验不足的普外科医生所采用［5］。也有人认为明显肾损伤合并重度胰腺损伤者可进行肾修补，虽然并发症较高，但可以接受，而肾切除仅仅在肾损伤不能修复时进行［6］。本组仅有2例合并胰腺损伤者，术中发现胰腺尾部裂伤，清除坏死胰腺，胰腺的破损处行修补，并且严密缝合胰腺断面，用大网膜覆盖创面，同时行肾修补或肾部分切除术，加强抗感染，加强引流，术后恢复良好。

　　本组保守治疗者发生并发症6例，其中3例继发性大出血者均行肾切除，2例肾周脓肿行切开引流术，1例包裹肾出现高血压，使后继治疗十分困难。可见严格掌握手术与非手术治疗界限的重要性，以免失去手术时机，被迫肾切除。我们认为严重肾裂伤或影像学检查无法明确受伤程度者应列为手术探查范围。

　　《参考文献》

　　[1]　MooreEE,ShackfordSR,PackterHL,etal.Organinjuryscaling:spleen,liver,andkidney.JTrauma,

　　1989,29∶1312-1317.

　　[2]　McAninchJW,CarrollPR.Renaltrauma:Kidneyperservationthroughimprovedvascularcontrol－a

　　refinedapproach.JTrauma,1982,22∶285-290.

　　[3]　WessellsH,McAninchAM,JeremyB.Criteriafornonoperativetreatmentofsignificantpenetratingrenal

　　lacerations.JUrol，1997,157∶24-27.

　　[4]　CarrollPR,McAninchJW,WongA.Outcomeaftertemporaryvascularocclusionforthemanagement

　　ofrenaltrauma.JUrol，1994,151∶1171-1173.