肾细胞癌[3]

并发症：少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退女性则引起多毛及闭经等。

1.肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性。淀粉样变本身可导致肾功能衰竭，肾细胞癌继发淀粉样变性的患者预后不良。在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征。

2.肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤。

诊断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状偶尔因健康体检或其他原因行B超检查时发现。以往常根据血尿腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此三联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。近来随着B超、CT等检查的广泛应用，肾癌的诊断准确率大大提高了。

1.肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。

2.肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成健康搜索的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40～-90Hu肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。

3.成人肾胚胎瘤表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点其亮度与肾皮质的回声相等或略强。

4.单纯性肾囊肿表现为腰痛、肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU（静脉泌尿系统造影）示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区

5.肾周囊肿表现为腰痛、肿块及高血压但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。

6.多囊肾腰痛、肿块及血尿与本病相似但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

7.肾包膜下血肿除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克IVU可见肾及输尿管受压移位。

8.肾脓肿临床表现为腰痛、肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚健康搜索的圆形低密度区，CT值为10～25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。

9.假蜘蛛腿样肾盂IVU也表现为肾脏增大肾大盏伸长盏距增宽。但病人无腰痛、血尿肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。治疗：肾癌最有效的治疗方法健康搜索是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗健康搜索，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对5年生存率无影响。

（1）根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多肾蒂结扎后，先不切开肾周筋膜而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状，如疼痛、出血控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。

（2）区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，Ⅰ期病例5年生存率为87.4%，Ⅱ期为60.6%。Ⅲ期为44%健康搜索，而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%。淋巴结清扫的范围为健康搜索：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。

（3）腔静脉内瘤栓的处理：约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润健康搜索的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。

①肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉吸出瘤栓肝上型手术宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状冠状和三角韧带以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后将静脉栓子完整取出。

②静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口在第7肋间切开心包，将一套管直接放至右心房另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。

（4）肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支栓塞术可达到以下目的：

①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩瘤体缩小，肾周围水肿，肿瘤容易分离缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。

②便于肾切除前结扎肾血管以减少肿瘤细胞播散。

③对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。

④姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。

⑤激活宿主的免疫机制。

⑥对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等不应常规应用健康搜索常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈无水乙醇等复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术。方法：按4∶1的比例，将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合肾动脉主干注入速度应＜1.5ml/s，分支为0.5ml/s为减少肾区痛栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml健康搜索根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在5～10ml。为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素（mitomycinc，MMC）微胶囊，待栓塞时间较久，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为225μm，丝裂霉素总量为20～40mg。1个月后可再次进行栓塞治疗。

（5）肾癌治疗中特殊病例的处理：

①转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5年生存率为25%～35%。多发性转移性肾癌健康搜索，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗。

②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除对较小肿瘤的一侧行部分肾切除肿瘤局部切除或剜除术如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick对20例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术3年生存率为90%，肿瘤局部复发的占6%。B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完整者作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植多发性肿瘤和肿瘤范围较广可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。

（1）放射治疗：放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗适用于：

①肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者

②术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。

③对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。④晚期肿瘤放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛血尿。目前主要适用于：

（2）免疫治疗：目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）加阿地白介素（白细胞介素2）的应用最受注目。包括：

①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效的方法。用法：干扰素300万U，肌内注射隔天1次或每周5次，连续3个月。可重复使用

②阿地白介素（IL-2）：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。

③肿瘤浸润淋巴细胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TIL）：术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应增强患者的抗肿瘤能力。

①非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg每周1次，共6周；可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效有待进一步观察

②特异性免疫治疗：

A.免疫核糖核酸（IRNA），可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。

B.干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为15000～210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞（NK细胞）的活性是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生健康搜索，而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生干扰素的用法有：a.干扰素3×106U/d，肌内注射每周连续5次，6周为1个疗程间隔1～2个月，可重复使用，有效率为20%。b.干扰素（重组人体干扰素），0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3～4个月后重复应用有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效应停用。c.人白细胞干扰素，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5～10天为1疗程d.干扰素α与长春新碱联合用药肿瘤缩小率由15%上升至30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。

C.阿地白介素（白细胞介素2）：阿地白介素（白细胞介素2）是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T淋巴细胞持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素（白细胞介素2）的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗”。具体为把病人的淋巴细胞分离出来，在体外用大剂量阿地白介素（白细胞介素2）刺激使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞（LAK细胞），然后把LAK细胞注入病人体内同时持续给予阿地白介素（白细胞介素2）健康搜索，可使肾细胞癌及其转移癌缩小有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌。阿地白介素（白细胞介素2）毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低血压，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等具体方法为：先由静脉注射大剂量阿地白介素（白细胞介素2），4～5天作为起始；第2周，淋巴细胞置于含有IL-2的培养基中培养，以产生LAK细胞；第3周，将这些细胞重新注入患者阿地白介素（白细胞介素2）加LAK治疗的反应率为35%～40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG。

（3）激素治疗：已有证明，部分肾癌与体内激素失调有关。正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体。对晚期肾癌的患者激素可减轻症状，延长生存期，这可能与激素受体有关。常用的激素为甲羟孕酮（安宫黄体酮，甲孕酮）150mg，1次/d健康搜索，连用3～6个月。激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。肾癌对激素有明显的依赖性，激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间，这可能与激素受体有关。但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果，总反应率小于5%常用的激素有：

①甲羟孕酮（安宫黄体酮），3次/d，每次100～200mg口服。

②己酸羟孕酮（羟基孕酮）每次800mg，肌内注射，每周2次。

③丙酸睾酮，每次100mg，肌内注射每周2次；或长效丙睾，每周1次，每次400mg，肌肉注射。

④泼尼松龙（强的松龙），每次20mg，1次/d，口服健康搜索。黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用，可增加晚期肾癌的疗效。

（4）化疗：肾细胞癌化疗效果很有限，据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素（MMC）、羟基脲、多柔比星（阿霉素）、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等。单个用药的缓解率＜15%，但、VLB的有效率达25%故为比较有效的药物。目前多数化疗专家主张联合用药，提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应，特别是硫酸长春碱（VLB）与其他药物的联用，疗效明显优于单个用药。联合用药如硫酸长春碱（VLB）和环磷酰胺（CTX），羟基脲、孕酮和泼尼松（强的松），硫酸长春碱（VLB）和孕酮等。有人（1985年）采用MVP，其中硫酸长春碱（VLB）5mg静脉注射，甲氨蝶呤（MTX）500mg6h静脉滴完和培来霉素100mg静脉注射，加用亚叶酸钙每3小时15mg口服，24h后改为每6小时15mg，共12次，结果有效率为36%。MVP方案的治疗中，应给足液体和补充碳酸氢钠溶液。另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%，MVB方案为：VLB4mg/m2；甲氨蝶呤（MTX）滴完后给博莱霉素（BLM）30mg/d，肌肉注射，每周1次。上述3种药物注射后10～20h，口服亚叶酸钙，每次15mg共12次。MVB方案2周重复1次。

3.中医药治疗

（1）中医对肾细胞癌发病机制的认识：中医学没有“肾细胞癌”这一病名，据其临床表现属于中医“溺血”、“腰痛”、“血淋”、“积聚”等病范畴中医认为本病由于正气不足情志郁结邪毒内侵、饮食所伤，致机体阴阳失调，气血逆乱，引起气滞血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致，属本虚标实之证

（2）肾细胞癌的中医辨证治疗：基本治疗原则是：扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿。据疾病的不同阶段，患者的各人反应，临证时具体可有所侧重。

①湿热蕴结型：症见腰腹疼痛，坠胀不适，尿血，身困，腰腹肿块低热口苦，食欲不振，舌体胖，苔黄腻或白腻，脉滑数或濡数治疗原则：清热利湿，活淤解毒。基本方：八正散加减：大黄10g，枝子12g，滑石20g蓄20g，瞿麦20g木通6g，车前子30g，甘草梢10g，灯芯草3g。可酌加白花蛇舌草赤芍、牛膝等

②气结血淤型：症见腰部憋胀疼痛，可触及肿块质硬不移，尿血伴血块面色晦暗，舌质暗或有淤点，苔薄、脉弦或涩或结代治疗原则：理气散结，活血化淤健康搜索。基本方：膈下逐淤汤加减：桃仁10g，红花10g当归10g川芎10g，丹皮12g，赤芍20g，五灵脂10g，乌药l0g元胡10g健康搜索，枳壳12g，香附10g，甘草6g，可酌加马鞭草、半枝莲、木香、莪术等。

③正虚淤结型：症见积块坚硬，腰痛日剧血尿频繁，面色黧黑，形体消瘦，乏力气短，呕恶纳差舌质紫暗无苔脉沉细而涩。治疗原则：补气养血，活血化淤基本方：八珍汤合少腹逐淤汤加减：炒五灵脂10g，焦蒲黄10g，元胡12g，当归10g，赤芍20g，川芎10g，小茴香3g，党参30g白术10g，茯苓15g，生地20g，炙甘草10g可酌加土茯苓、马鞭草等。

（3）中成药：

①抗癌平丸：每次0.5～1g3次/d饭后半小时口服适用于肾癌湿热蕴结型。

②补肾养血丸：每次9g，3次/d，空腹温开水送服，服药期间忌食辛辣。适用于术后或化疗后邪去正虚者。

③大黄zhe虫丸：每次3～6g，2次/d，口服。适用于气结血淤兼有热毒者。