肾血管性高血压和缺血性肾脏病

肾动脉狭窄（renalarterystenosis）可引起肾血管性高血压（renovascularhypertension）或（和）缺血性肾脏病（ischemicnephropathy）。不少疾病均可致肾动脉狭窄，但是最常见病因为动脉粥样硬化（atherosxlerosis）及纤维肌性发育不全（fibromusculardisplasia）。在我国及亚洲其他国家，肾动脉狭窄还可由大动脉炎（aortoarteritis，又称高安病，Takayasu’sdisease）引起。其中，动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄最常见，文献报道，在进行干预治疗的肾动脉狭窄病例中占75%~84%。

一、发病机制

（一）肾血管性高血压

肾脏缺血刺激肾素分泌，导致机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，外周血管收缩及水钠潴留，是肾动脉狭窄致肾血管性高血压的主要机制。但是，疾病过程中其他一些血管活性物质也可能参与高血压发病，如交感神经介质及内皮素等。

（二）缺血性肾脏病

肾脏血液灌注减少超过其自身调节能力（如肾内血流重新分布，减少肾小球滤过及肾小管重吸收以减少氧消耗）时，就能导致肾组织损伤，包括肾小球缺血性皱缩、硬化，肾小管萎缩及肾间质炎症和纤维化。在这一疾病过程中，血管活性物质、氧化应激反应、致炎症介质及促纤维化细胞因子均参与了发病。

二、病理表现

肾动脉粥样硬化常伴全身动脉粥样硬化病（如冠心病、脑卒中、外周动脉粥样硬化等），粥样硬化斑块常位于肾动脉开口处（它可能是主动脉粥样硬化斑块向肾动脉的直接延伸）或近端1/3段。

纤维肌性发育不全最常侵犯血管壁中层，但也可侵犯内膜层、外层、或多层同时受累，主要病理改变为纤维组织异常增生。中层纤维肌性发育不全常使动脉呈“串珠样”外观（动脉壁形成一串环状狭窄，而狭窄环之间动脉呈瘤样扩张）。该病变常发生在肾动脉中段或其分支处，偶尔身体其他部位动脉如颈动脉也可伴发纤维肌性发育不全。

大动脉炎常全身多处动脉受累，肾动脉是常受累部位之一。病变常累及动脉全层，呈广泛纤维组织增生，导致管腔严重狭窄。肾动脉各段均可累及，但开口处病变往往更重。

纤维肌性发育不全常常仅侵犯单侧（尤其右侧）肾动脉。大动脉炎常双侧肾动脉受累。动脉粥样硬化往往一侧肾动脉病变严重，但也可呈双侧严重狭窄。

三、临床表现

肾动脉粥样硬化常发生于老年人，虽然有的病例仅呈现肾血管性高血压或缺血性肾脏病，但是多数情况下两者并存。肾动脉纤维肌性发育不全常见于年轻人，女性居多，一般仅呈现肾血管性高血压，惟严重内膜层性发育不全才能发生缺血性肾脏病。大动脉炎也以年轻女性为主，往往肾血管性高血压及缺血性肾脏病同时存在。

轻度肾动脉狭窄可毫无临床症状，只有重度肾动脉狭窄（超过75%管腔）才能引起肾血管性高血压或（和）缺血性肾脏病，下面分别做一介绍：

（一）肾血管性高血压

常呈如下特点：血压正常者（特别是年轻女性）出现高血压后即迅速进展。原有高血压的中、老年病人血压近期迅速恶化，舒张压明显升高，乃至出现恶性高血压（舒张压超过130mmHg，眼底呈高血压3或4期改变）。不应用抗RAAS药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素AT1受体拮抗剂（ARB），高血压即无法控制。此外，约15%的本病患者因血浆醛固酮增多可出现低钾血症。单侧肾动脉狭窄所致肾血管性高血压，若长久不能良好控制，还能引起对侧肾损害（高血压肾硬化症）。

（二）缺血性肾脏病

可伴或不伴肾血管性高血压。肾脏病变主要表现为肾功能缓慢进行性减退，由于肾小管对缺血敏感，故其功能减退常在先（出现夜尿多，尿比重及渗透压减低等远端肾小管浓缩功能障碍表现），而后肾小球功能才受损（患者肾小球滤过率下降，进而血清肌酐增高）。病人尿改变轻微（轻度蛋白尿，常＜1g/d，少量红细胞及管型）。

肾动脉狭窄患者还可呈现如下表现：①反复发作急性肺水肿，此肺水肿能瞬间发生并迅速消退，被称为“闪现肺水肿”（flashpulmonaryedema）。这与动脉血压迅速上升，左心功能受损相关。②应用抗RAAS药物后血清肌酐异常升高，（超过用药前肌酐值的30%即为异常），甚至诱发急性肾衰竭。此与阻断血管紧张素Ⅱ作用，致使出球小动脉扩张，肾小球滤过压迅速下降相关。及时停药可使升高的血清肌酐回复至基线。③体检时于腹部或腰部可闻及血管杂音（高调、粗糙收缩期或双期杂音）。

四、辅助检查

诊断肾动脉狭窄主要依靠如下5项检查，前两项检查仅为初筛检查，后3项检查才为主要诊断手段，经皮经腔插管肾动脉造影常被认作诊断的“金指标”。

（一）超声检查

能准确测定双肾大小。肾动脉狭窄患者肾脏何种常渐进缩小，单侧狭窄或两侧狭窄程度不一致时，两肾体积常不对称。彩色多普勒超声检查还能观察肾动脉主干及肾内血流变化（前者包括峰值血流速度、肾动脉/主动脉血流速度比值，后者包括血流加速时间、阻力指数等），提供肾动脉狭窄间接信息。对于有经验的检查者来说，该检查假阳性率并不高，但是假阴性率却可达10%~20%。此外，肥胖、肠胀气、不会憋气的病人肾动脉显像差，会影响检查结果。近年有学者应用含微泡的半乳糖悬液造影剂（levovist）做检查，增加了血流信号清晰度，能一定程度提高检查准确性。

（二）放射性核素检查

仅单纯做核素肾显像意义不大，阳性率极低。需做卡托普利肾闪烁显像试验（服卡托普利25~50mg，比较服药前后肾显像结果），病侧肾脏将呈现核素摄入减少、峰值降低、达峰及排泄时间延迟等表现。这项检查与超声检查一样，只能提供肾动脉狭窄的间接信息，并有较高的假阳性及假阴性率，因此也只能作为初筛试验。值得注意的是，肾功能不全病人血清肌酐（Scr）＞177umol/L（2mg/dl）时，此项检查结果将十分不可靠，此时不宜应用。另外，在做检查前至少应停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及利尿剂1周，否则试验结果不可靠。

（三）磁共振或螺旋CT血管造影

这两项检查均能清楚显示肾动脉及肾实质影像，并可三维成像，对诊断肾动脉狭窄敏感性及特异性均高（可高达95%以上，螺旋CT血管造影似更佳），不过它们显示的肾动脉狭窄程度均有夸张，且磁共振血管造影对远端肾动脉及分支狭窄显示差。由于螺旋CT血管造影需用较大量碘造影剂，对肾脏可能造成一定损害，故血清肌酐＞221umol/L（2.5mg/dl）的肾功能不全患者或碘过敏病人均不宜应用，而需采用磁共振血管造影（使用含钆的造影剂，对肾功能无不良影响）。但是，磁共振检查不适于体内有金属物质的患者（如已安装金属冠状动脉支架或心脏起搏器者），也应予注意。

（四）肾动脉血管造影

用经皮经动脉腔插管行主动脉-肾动脉造影（此造影不能不做，否则肾动脉开口处的粥样硬化斑等病变将可能遗漏）及选择性肾动脉造影，能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是肾动脉狭窄诊断的“金指标”。但是，该检查是创性检查并需用碘造影剂，故仍有应用局限性。插管检查可能致成假性动脉瘤、血肿、胆固醇结晶栓塞等并发症，发生率虽不高，但后果严重，故操作必须规范。另外，为避免造影剂肾损害发生，宜选用非离子化造影剂，用量要少，并在造影前后做水化处理（输注碳酸氢钠溶液等）。这些并发症较易发生于高血压、动脉粥样硬化及肾功能不全病人，对这些病人检查要格外小心。

除上述5项检查外，表现为肾血管性高血压并准备行血管重建术治疗者，还应检验外周血血浆肾素活性（PRA），并做卡托普利试验（服卡托普利25～50mg，测定服药前及服药1小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性），有条件时更应行两肾肾静脉血PRA测定（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性），它们在一定程度上能帮助预测血管重建术后降血压效果。由于外周血PRA常受诸多因素影响（如钠入量、血容量、肾功能及药物），因此用其预测术后降压疗效准确性较低（敏感性及特异性均在40%左右）。而插管留取两肾肾静脉血行PRA测定，预测价值较高（两侧PRA差别大者，血管重建术后降血压疗效好，预测准确性可高至90%）。

当临床怀疑肾血管性高血压或（和）缺血性肾脏病时，即应做肾动脉狭窄相关检查。对高度疑诊病人，可直接行经皮经腔插管主动脉-肾动脉造影及选择性肾动脉造影。而一般疑诊病人，宜先行初筛检查（如前述超声检查及核素检查）及非创性检查（血清肌酐＞221umol/L者行磁共振血管造影，＜221umol/L者行螺旋CT血管造影检查），如高度疑诊再行经皮经腔插管造影。经皮经腔插管肾动脉造影是诊断“金指标”，并可在造影确诊后，利用插管同时进行血管成形术治疗（后述）。

针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾病，目前主要存在3种治疗：

（一）药物治疗

主要是降血压治疗，近10余年由于抗RAAS药物、尤其ACEI及ARB类药物大量涌现，控制肾血管性高血压效果已明显改善。但是用药必须从小量开始，逐渐加量，以免血压过度下降，并导致血清肌酐异常升高。有学者报道两侧肾动脉狭窄病人也可应用抗RAAS药物治疗，并能取得良好疗效。现在，新型肾素拮抗剂aliskiren即将上市，它在治疗肾血管性高血压也可能会有良好应用前途。当然，降血压治疗同时，动脉粥样硬化病人还常需配合进行调脂、降血糖及抗血小板药物治疗，活动性大动脉炎病人还常需考虑配合给予类固醇激素及免疫抑制剂。

（二）经皮经腔肾血管成形术（PTRA）治疗

常作经皮肾动脉腔内球囊扩张术，此尤适用于纤维肌性发育不全患者。但是大动脉炎及动脉粥样硬化病人扩张术后常发生再狭窄（尤其病变在肾动脉开口处时），致治疗失败，故这些患者在扩张术后宜放置血管支架。大约3%～10%的PTRA患者可能出现手术并发症，如内膜撕裂，血栓形成及胆固醇结晶栓塞等，应小心避免。

（三）外科血管重建治疗

包括动脉内膜切除、旁路搭桥及自身肾移植等，以使病肾重新获得血供。可能的并发症包括出血、血栓形成、胆固醇结晶栓塞及急性肾衰竭等。

如何选择上述治疗，目前尚缺乏良好的循证医学证据及共识，但是下列意见可供参考：

1.肾血管性高血压上世纪80年代前，由于缺乏有效降压药，当肾动脉狭窄病人呈现恶性高血压，并可能发生脑病、肺水肿或急性肾衰竭时，为控制血压挽救生命常给病人行“急症肾切除”。现在药物治疗已能控制肾血管性高血压，故而“急症肾切除”现已废止。近10年，已有数个临床观察对比了药物治疗及PTRA的疗效，对比结果多数认为两者在控制血压及病人存活上无明显差异，因而主张只有对药物治疗抵抗的病人才行PTRA（或PTRA加血管支架）。但是，肾动脉纤维肌性发育不全病人例外，因为PTRA治疗能治愈肾血管性高血压，所以对该病应首选PTRA治疗。

2.缺血性肾脏病现在缺血性肾脏病治疗的资料主要来动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。为防止病人肾功能进一步损害，适时进行PTRA并放置血管支架治疗很重要。问题是目前对此治疗适应证仍缺乏统一认识。有文献报道，如果符合下列指标，进行血管重建治疗后肾功能还可能挽救：①超声等影像学检查显示肾脏长径＞9cm。②肾动脉造影发现堵塞血管远端已建立侧支循环并恢复血运。③核素肾显像检查证实病肾仍具有部分功能。而认为如下情况，血管重建治疗对挽救肾功能已无意义：①血清肌酐＞265umol/L。②肾脏长径＜8cm。③彩色多普勒超声检测肾内血流阻力指数＞80。必须清楚，决定血管重建术后肾功能疗效的指标，并不是肾动脉狭窄程度，而是肾实质不可逆性病变（纤维化）轻重。综合文献资料，行PTRA及支架治疗后，约27%病人肾功能可能改善，约52%病人肾功能稳定，19%～25%病人肾功能继续恶化。

药物治疗虽常能有效控制肾血管性高血压，但对制止肾动脉狭窄及缺血性肾脏病进展却无效。因此对缺血性肾脏病而言，只有失却PTRA治疗机会时，才单独应用药物对症处理。

另外，不管是肾血管性高血压或者缺血性肾脏病，应用外科血管重建治疗的主要适应证为：PTRA禁忌（如合并动脉瘤）、估计PTRA疗效不好（如严重肾动脉开口处狭窄）、PTRA治疗失败（如再狭窄）。文献显示，PTRA（或PTRA加支架）与外科手术血管重建在保护肾功能远期疗效上并无显著差异。

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