后腹腔镜联合尿道电切镜行肾盂癌根治术

肾盂癌是尿路上皮肿瘤，其发病率约占肾肿瘤的10%、尿路上皮肿瘤的5%，其标准的治疗是将肾、输尿管、膀胱部分切除。传统的开放手术要开一个较长或两个切口，手术创伤大、术后恢复时间长，全身状况较差的患者大多不能耐受该手术。腹腔镜技术被应用到泌尿外科领域，最初认为其只适合用来治疗肾脏的良性疾病，但最近已经发展到用其行肾恶性肿瘤的根治切除术。

腹腔镜的手术入路是经腹腔和经腹膜后，其各有优缺点。经腹腔的优点是：操作空间大、解剖标志明显、易于操作；缺点是：对胃肠道干扰大，有术后肠麻痹、肠黏连等并发症的可能。经腹膜后的优点是：直接暴露肾动静脉，不干扰腹腔，术后恢复进食时间短；不足之处是操作空间小，无明显的解剖标志[1]。从我们的实际操作经验来看，经过气囊扩张的腹膜后的空间足够方便进行器械操作。虽然后腹膜内无明显的解剖标志，但对于熟悉该处解剖的泌尿外科医生来说，这并不成为进行后腹腔镜操作的障碍。在后腹膜间隙内腰大肌是重要的解剖标志，明确各脏器和腰大肌的解剖位置关系对于手术安全顺利进行很重要。

该术式主要分两步，第一步是肾切除，我们在游离肾脏前先找到输尿管上段并用锁扣夹将其夹闭，这就避免了在分离肾脏时由于挤压，肾盂癌细胞向下移入膀胱种植的可能[2]。在分离肾蒂血管时尽量将动静脉周围的脂肪组织分离干净，这样可避免漏夹或误夹其他血管而造成不必要的麻烦，先夹闭动脉，再处理静脉。第二步是输尿管下段及开口处的处理，方式有开放手术袖状切除、腹腔镜技术切除、经尿道电切除术[3]。文献报道先用尿道电切镜行输尿管开口切除后，再行肾切除。但arango[4]报道该方式有肿瘤经膀胱切口种植腹膜外的可能[4]。我们改变了其顺序，先将输尿管夹闭后再处理肾脏，最后处理输尿管开口，这样便可在一定程度上防止在切输尿管开口处时，肿瘤细胞由上至下种植到膀胱或腹膜外。在处理输尿管开口之前，可以用手在扩大切开处，钝性分离输尿管及其周围组织至膀胱壁外侧，用电切镜切输尿管开口时，助手可持续牵拉输尿管，将开口周围2cm处膀胱组织全层切断，看到外面脂肪组织时，立即停止进水，将输尿管从切口拉出，排空膀胱后放置导尿管。从我们随访的结果来看这种处理方式未发现腹膜外种植，但远期效果还需要长期的随访观察。

虽然腹腔镜治疗泌尿系统恶性肿瘤没有较长时间的随访观察报告，但在国内外大多数中心已经广泛开展应用，一些相对较长时间的随访结果对该技术持肯定态度[23,56]。我们不主张将肾脏粉碎取出，标本的完整有利于病理分期，而这对于判断预后及后续治疗方案的制定有指导作用[5]，同时粉碎标本后有可能发生肿瘤细胞溢出而发生局部种植的可能。虽然扩大切口似乎有悖于腹腔镜微创的初衷，但此切口远小于开放切口的长度，一般将切口扩大至7cm左右即可，但肥胖患者应适当延长，否则无法将输尿管分离至膀胱壁外侧。文献报道腹腔镜手术后，短期内局部复发或转移的发生率与开放手术相似，极少发生穿刺孔种植[1,6]。从本组短期的随访结果来看，后腹腔镜联合经尿道电切行肾、输尿管、膀胱部分切除术治疗肾盂癌可以取得与开放手术相似的效果。