谈谈外伤性十二指肠损伤临床治疗体会

2结果术后治愈IO例，胰瘘l例，切口感染1例。

3讨论3.1早期诊断十二指肠损伤的治愈率很大程度上取决于是否得到早期明确诊断和及时治疗。十二指肠绝大部分位于腹膜后，损伤早期症状和体征都不明显。因此，十二指肠损伤早期诊断至关重要。诊断的关键是提高临床医生对本病的警觉性。应详细询问病史，受伤当时及伤后情况。凡着力部在上腹或右腰背的严重创伤，应警惕有十二指肠损伤的可能。对可疑病例，应反复仔细检查，动态观察分析，并作进一步检查。一些辅助检查对十二指肠损伤的早期诊断很有帮助，B超、放射学检查、血清淀粉酶的检测。12例中，B超检查发现右腹膜后血肿或腹膜后积液5例，腹部X线检查发现膈下游离气体2例，胃管注气气腹征2例，腹穿得胆汁样液体1例，血清淀粉酶升高2例。迅速诊断与正确处理是提高治愈率，防止并发症的关键。据国外文献报道，612h以内手术者几乎不发生肠瘘。24～48h手术者，其死亡率与术后合并肠瘘者都远远高于前者，由此可见，十二指肠损伤早期诊断的重要性。在临床上高度怀疑有十二指肠损伤而又缺乏足够的影像学证据的情况下，应行剖腹探查术。3.2术中探查十二指肠附近有腹膜后血肿、气肿或有捻发音时，应该做kocher切口，并分离屈氏韧带，如发现胆汁样染色而可确诊。同时认真检查胰腺周围有否损伤。十二指肠损伤可以同时存在于不同部位，其中1例降部裂伤，修补后，经胃管注入1支美蓝+lOOmL生理盐水，并挤向十二指肠内，同时用肠钳在屈氏韧带处夹住空肠，发现十二指肠空肠区有美蓝外漏，剪开屈氏韧带探查，发现升部有破裂，及时发现给予修补，避免了漏诊。3.3术式选择原则修复缺损，转流十二指肠内容物及充分有效的引流。根据损伤部位、类型、患者的全身情况、受伤时间及腹腔内污染程度而选择不同的手术方式。一般认为，对于边缘整齐的创口，局部循环良好，不超过肠径1/2可单纯缝合修补或大网膜覆盖，同时腹腔负压引流，胃肠减压和空肠造瘘。8例均取得成功。2例损伤>1/2周径，局部损伤严重，血循环差，修整后局部缝合修补引流，再加cogbill改良憩室化手术的再简化手术，操作简单，手术创伤小，时间短。十二指肠暂时与胃隔离后，仅有少量胰液和胆汁通过。十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效负压引流，使十二指肠为一低压憩室，有利于破口修补后的愈合。幽门旷置的可吸收线约在术后3周左右被吸收，恢复胃肠道正常的生理通道，避免了胃肠道改道后的并发症。2例破口超过肠径的l／2，十二指肠裂口与空肠Roux-en-Y吻合术，将鼻胃管放入十二指肠内作为术后减压用，并做空肠造瘘。十二指肠损伤无论简单还是复杂的手术方法，都应进行有效的十二指肠减压以降低肠腔内的压力。利于伤口愈合，这是避免十二指肠瘘的关键措施。同时在裂口附近腹膜后置双套管引流，可帮助早期发现渗漏，减少局部积液，利于补口愈合，防止感染。3.4术后治疗十二指肠损伤后，由于较长时间胃肠减压、禁食等使体液与蛋白质的丢失严重，术后对严重病例早期应酌情运用TPN维持热量及正氮平衡，待情况改善后尽早经空肠造瘘给予肠内营养，维持正常免疫功能，维持水电解质平衡，促使修复及并发症炎症消退，保证肠道黏膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症。早期作出诊断，选择合理的手术方式、有效的十二指肠减压、充分的腹腔引流和术后肠外或肠内营养，可以提高治愈率。