腹腔镜胆囊切除术中十二指肠损伤原因及处理(2)

时间 : 2009-11-29 12:28:27 来源：www.bylw8.com

[摘要]

3 讨论 3.1 LC术中十二指肠损伤的原因文献报道,LC术的十二指肠损伤率占0.06％［2］，本组发生率为0.037%。LC术中损伤十二指肠的主要原因是胆囊周围炎性粘连。由于胆囊急性炎症长期反复发作，胆囊周围炎性渗出，病

3.1LC术中十二指肠损伤的原因文献报道,LC术的十二指肠损伤率占0.06％［2］，本组发生率为0.037%。LC术中损伤十二指肠的主要原因是胆囊周围炎性粘连。由于胆囊急性炎症长期反复发作，胆囊周围炎性渗出，病变导致胃窦部、十二指肠、大网膜紧密粘连包裹，甚至镜下难以见到胆囊，游离胆囊及胆囊管时，解剖结构不清或出血，导致手术视野模糊，看不清结构层次，手术困难，造成肠道撕裂，灼伤穿孔，本组8例十二指肠损伤大多由此原因所致。其他原因：（1）胃肠胀气：胃或结肠胀气占据腹腔一定部位，造成操作空间不足，特别是肥胖患者更是如此，造成胆囊三角显露困难，强行电灼分离易损伤肠管；（2）手术操作不熟练：十二指肠损伤多为上段损伤，且多为撕裂电灼伤，胃肠损伤与手术操作不规范有关，初学者经验不足，镜下操作不熟练，思想上重视不够，有侥幸心理，本组病例中早期有3例损伤为此原因造成；（3）合并十二指肠球部消化性溃疡病史：溃疡长期反复发作，十二指肠与胆囊及胆囊三角粘连更为致密，本组有消化性溃疡病史的3例患者均属此情况。

3.2LC术十二指肠损伤的处理LC术中一旦发生胃肠道损伤，在镜下应尽量确认损伤的部位，如果是胃前壁的损伤，周围组织结构层次清楚，无明显炎症水肿，术者具备内镜下熟练的缝合操作技能，可以行腹腔镜下缝合修补；镜下辨不清损伤部位者，应果断中转开腹探查；怀疑有肠道损伤，镜下不能确认，术中发现有胆汁外渗，不要轻易用胆囊破裂胆汁污染来解释，不可抱侥幸心理，应中转开腹探查，一旦有肠道损伤被遗漏，将导致一系列严重并发症。十二指肠损伤的处理要慎重，如果条件允许，最好行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合，本组3例行胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合后，无并发症发生，另外3例十二指肠损伤修补术后，出现2例十二指肠漏，并有1例因严重并发症死亡。LC术后病情的观察很重要，手术后应严密观察病情变化、腹腔引流管情况、体温变化、腹部体征，及时发现并发症，果断采取恰当的措施，是改善患者预后的关键。不管发生何种性质的损伤，都会给患者带来更多的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用，发生医疗纠纷，应充分重视。

3.3LC术中十二指肠损伤的预防首先要严格掌握LC手术适应证。作为目前术前主要辅助检查手段的B超、MRCP，对腹腔内粘连尚难以发现，对粘连的性质和程度更难以判定，故LC术中发现解剖较困难、层次不清、粘连致密、分离困难的患者时，应及时中转开腹手术。LC的成功率和中转率的高低与病例的选择、病情复杂程度，以及手术者经验和操作技术水平有很大关系，有一部分病例必须通过中转开腹才能切除病变的胆囊［3］，在发生严重并发症之前及时决定中转开腹以获得最佳的远近期疗效［4］。LC是专业性很强的外科手术，具有许多优点，术者必须具有丰富的开腹胆囊切除经验，同时具备内镜熟练的操作技能［5］。分离粘连的胆囊周围组织时，可用电凝、电切与钝性分离相结合的方法，尽量采用钝性分离方法，电凝、电切产生热力，易损伤周围组织，操作时尽量贴近胆囊，操作急躁、粗暴是造成损伤的重要原因［6］。在胃十二指肠与胆囊粘连致密，组织解剖关系不清楚时，其原则是宁肯切开胆囊壁而不伤及其他组织，以免发生严重的医源性损伤［7］。粘连较重、分离较多、急性炎症水肿渗出较多时，应置小网膜孔腹腔引流管，术后通过腹腔引流管的观察，对消化道损伤作出判断，及时恰当的处理是改善患者预后的关键。熟练掌握各种器械性能，操作前检查器械，检查电凝钩的绝缘保护膜是否完整，插入腹腔内的尖锐器械尽量在直视下进行，避免粗暴插入盲区，手术在视野内操作，电凝钩放在视野范围内，用力方向应向空旷的位置，运动力度适中，不要用力过猛，避免反弹损伤肠管，于视野之外。术前胃肠减压和药物灌肠，以减轻胃肠胀气，采用全麻,腹肌松弛良好可以扩展腔内空间，便于显露视野，方便操作，减少损伤。

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