闭合性十二指肠损伤的诊断和治疗体会(2)

　　3.1十二指肠损伤的诊断

　　3.1.1术前诊断十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，伤后24h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加。因此十二指肠损伤的早期诊断和处理是抢救成功的关键［3］。仔细的查体和对患者全身和局部情况的综合分析仍是术前诊断的主要手段。较有意义的辅助检查诊断有：（1）腹部X线检查，腰大肌轮廓模糊、腰后间隙有气泡者多为十二指肠损伤，口服或经胃管注入造影剂对腹腔内和腹膜后十二指肠损伤有诊断意义，一旦发现造影剂外溢可确诊。本组12例中有3例经此法检查确诊。（2）CT及MRI检查发现右肾前间隙积气或积液可确诊［4］。本组1例为此法确诊。（3）诊断性腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液多为十二指肠损伤。本组腹穿8例抽出不凝血4例，黄色胆汁样液1例。

　　3.1.2术中诊断剖腹探查是术中诊断十二指肠损伤的准确方法。术中探查应注意：（1）凡严重腹外伤不可因发现1、2处损伤而忽略对十二指肠等腹膜后脏器的检查。本组近80%病例为多脏器损伤。（2）腹膜后或横结肠系膜血肿、胆汁样染色及腹膜后膜结肠系膜根部肿胀有捻发感要注意十二指肠的损伤。（3）腹膜后可穿刺抽出肠内容物及胆汁可疑十二指肠损伤。（4）对可疑十二指肠损伤或十二指肠损伤穿孔小者，术中可应用亚甲蓝稀释液100～200ml经胃管注入十二指肠，结合十二指肠充气法观察十二指肠周围颜色变化判断损伤情况。（5）十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不能仅局限于一处损伤而遗漏其他部位损伤。

　　3.2治疗对于十二指肠损伤的处理应在保证患者生命的前提下以简单而有效的方法来恢复肠道的连续性。手术治疗是最好的方法。其术式选择应根据十二指肠损伤的部位、范围、程度、受伤时间、腹腔污染程度以及全身情况、合并伤情况而定。对于单发损伤，缺损较小的可行单纯修补术，同时将胃管置修补处减压。对于多发伤或裂口直径大于十二指肠周径1/2者，如局部肠壁挫伤不严重，估计缝合无张力且术后不会引起梗阻者可行裂口处修补，否则应采用十二指肠憩室化手术或裂口空肠Roux-en-Y吻合术。对降部、横部裂口较大，局部挫伤较严重不能行修补者可用空肠浆膜层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖。无论采用何种术式均应充分行十二指肠减压及腹膜外和腹腔内引流。对浆膜覆盖术及Graham简化术等较复杂术式均行三管减压（胃、十二指肠、胆总管或胆囊）。Ⅲ、Ⅳ级损伤者加行近端空肠造瘘术，术后行管饲。修补吻合处和胰腺损伤处均应放置双套管引流［5］。术后合理应用抗生素，早期常规应用生长抑素及制酸剂，维持水电解质平衡，同时对严重的十二指肠损伤及合并胰腺损伤的予以营养支持。总之，对于十二指肠损伤患者要提高早期诊断率，选择合理的手术方式、有效的十二指肠减压和术后肠外营养，降低并发症的发生和发展是关键。

　　【参考文献】

　　1吕新生.十二指肠损伤的诊断.腹部外科,1998,11（2）:5.