外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗【基本外科讨论版】外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗
摘自：医学教育网www.med66.com
外伤性十二指肠损伤较少见，仅占腹腔脏器损伤的3%～5%［1］，由于其生理及解剖的特殊性，损伤后缺乏特异的症状和体征，并且合并伤多，病情复杂，常被漏诊而延误治疗，病死率高达20％［2］。我院1990年1月～1999年12月共收治外伤性十二指肠损伤病人40例，现就其诊断和治疗分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
医学教育网搜集整理
本组男26例，女14例。年龄5～56岁，平均32.5岁医学教育网搜集整理。损伤原因：挤压伤18例，撞击伤15例，坠落伤5例，锐器伤2例。受伤至入院时间： 1～8h者16例，8～24h者18例，>24h者6例。
1.2 临床表现
医学教育网搜集整理
全部病例均有不同程度的腹痛，其中4例受伤后间歇一段时间（6～28?h）才出现腹部
剧痛，6例伴会阴、肩背部疼痛；呕吐血性液体者10例（25%）；35例（87.5%）有明显腹膜刺激征。伴失血性
休克12例。腹腔穿刺36例（90%）阳性，其中6例（16.7%）抽出胆汁样物。X线检查腰大肌模糊，腹膜后出现气泡者5例（12.5%），膈下有游离气体13例（32.5%）。口服含碘造影剂可见十二指肠第2，3段外溢者各1例（5%）。
1.3 损伤部位及程度
十二指肠第1段损伤5例，第2段19例，第3段11例，第4段3例，多处损伤2例。破裂伤37例，裂口周径0.2～4cm；横断伤3例。
1.4 合并伤
合并肝（8例）、脾（6例）、肾（4例）、胃（8例）、 小肠（6例）、结肠（5例）、胰（5例）、颅脑（6例）、肺（4例）等脏器损伤32例。合并1个脏器损伤18例， 2个脏器损伤9例，3个脏器损伤4例， 4个脏器损伤1例。
2 治疗方法及结果
2.1 治疗方法
全部病人均经手术治疗：十二指肠修补术24例，空肠-十二指肠Roux-en-Y吻合术8例，十二指肠改良憩室化手术的简化手术（Cogbill手术）6例，改良憩室化再简化手术［3］2例。
2.2 手术并发症
十二指肠瘘3例（其中并多器官功能衰竭1例），
腹腔脓肿2例，
肠梗阻1例。十二指肠瘘3例经有效引流治疗2例痊愈，1例并发多器官功能衰竭死亡。2例腹腔脓肿、1例肠梗阻经再次手术治疗均痊愈。
2.3 结果
治愈35例，死亡5例，病死率为12.5%。死亡原因：3例合并肝脾破裂，术后死于出血及创伤性休克；1例合并颅脑损伤，就诊较晚，死于感染性休克；1例死于十二指肠瘘并多器官功能衰竭。
3 讨 论
外伤性十二指肠损伤是一种严重的腹内伤，伤后24h内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加［4］。因此十二指肠损伤的早期诊断与处理是抢救成功的关键。
3.1 诊断
十二指肠的损伤尤其是闭合性损伤术前大多难以诊断，甚至有的在剖腹探查时仍被遗漏，漏诊率高达10.7%～30%［4］。本组术前确诊率为25%（10/40）。这是因为：①十二指肠是腹膜后脏器，位置较深，周围解剖关系复杂，损伤缺乏特殊的临床表现。有时损伤时间短、破口小、内容物溢出少、症状和体征不明显；②大多合并有其它脏器损伤，易被其它损伤的临床表现所掩盖。本组病人80%有合并伤，其中1例合并颅脑外伤者，漏诊达72h之久，最后死于感染性休克；③有些医生对此损伤认识不足，警惕性不高；④病情复杂不允许进行全面细致的检查；⑤少数迟发性破裂者，可在受伤后数小时、甚至数天后才出现症状，本组有4例。因此，应该强调，任何一个上腹部外伤特别是钝器伤或车祸伤患者，凡有以下临床表现的都应考虑十二指肠损伤的可能：①上腹部严重创伤后有腹膜炎体征者，特别是伤后症状较轻、数小时后腹痛加剧者，本组87.5%有腹膜炎体征；②上腹部外伤后呕吐血性液体者和腹胀症状突出者，本组25%呕吐血性液体；③腹痛伴
腰痛或疼痛向右肩背部、会阴部放射者，本组占15%；④直肠指检骶前有捻发感；⑤腹腔穿刺液含有胆汁者。该检查简单、易行，本组腹穿阳性率为90.0%，其中16.7%抽出胆汁样液体。但穿刺阴性也不能排除十二指肠损伤；⑥X线检查有右肾周围积气或腰大肌阴影模糊不清，或口服造影剂从十二指肠损伤处外溢者，本组占17.5%；⑦B超观察到十二指肠周围血肿、积气或积液者；⑧CT显示十二指肠肠腔缩小或扩张，造影剂中断，右肾前间隙游离气体和/或积液，右肾影模糊者。
十二指肠损伤术前诊断率低，绝大多数患者是通过手术探查而被确诊。凡高度怀疑十二指肠损伤者应紧急行剖腹探查术。因为剖腹探查结果阴性的手术所带来的并发症率和死亡率要远远低于延误十二指肠损伤的诊断和治疗所致者［5］。术中探查应注意：①凡严重腹部外伤，必须仔细探查腹内各器官，不可因发现一、二处损伤而忽略十二指肠和胰腺等腹膜后脏器的检查，本组80%为多脏器损伤；②十二指肠周围严重水肿或该处浆膜、后腹膜黄绿色染色，十二指肠后壁或胆总管胰腺段损伤的可能性极大，本组18例；③开腹后发现有游离气体或混有胆汁性腹腔积液时应认真探查，若无空肠上段损伤，多为十二指肠第3，4段损伤，本组8例；④若发现腹膜后血肿位于横结肠系膜右侧、结肠肝区右上方或十二指肠曲后方，以及发现右肾、肝或胰腺损伤时，应常规检查十二指肠第2，3段；⑤对十二指肠壁的任何局限性血肿和十二指肠附近的血肿均应探查，以免漏诊；⑥对疑十二指肠损伤或十二指肠损伤孔穿小者，术中可应用亚甲兰稀释液100～200?ml，经胃管注入十二指肠，结合十二指肠充气法，观察十二指肠周围颜色变化。该方法对诊断十二指肠损伤及探查损伤部位，不失为一种简单、实用的方法，可避免术中漏诊。本组 术中采用该法，查出直径在0.2～0.5?cm 穿孔5例，效果满意；⑦较大的十二指肠损伤气体溢出到腹膜后时，腹膜后触诊有捻发感；⑧十二指肠损伤可能是多处伤，探查中不能仅满足于一处破裂，而遗漏其它部位损伤。本组有2例是十二指肠多处损伤，其中1例仅处理了一处破裂口，致术后发生肠瘘、腹腔脓肿。
3.2 治疗
对十二指肠损伤的处理应在保证患者生命的前提下，以简单而有效的方法来恢复肠道的连续。其术式选择应根据十二指肠损伤的部位、范围、程度、受伤时间、腹腔污染程度以及全身情况、合并伤情况而定。无论采取何种术式，有效的十二指肠内减压、降低肠腔内压力，对保证愈合极为重要。
对十二指肠损伤小（不超过1/3周径）、边缘整齐、时间短（一般为10h以内）、局部污染轻且肠壁血运良好者，70%～85%仅需行单纯缝合修补［6］，这是一种简捷、安全、有效的方法。本组60%采用单纯修补、大网膜覆盖、经胃管行十二指肠减压术治疗，均痊愈，无严重并发症。对十二指肠缺损较大、裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时，可采用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y型吻合术，这是目前修复十二指肠的简便可靠的方法之一，其目的在于转流十二指肠肠液，使肠腔减压，以利愈合。本组有8例采用此法，仅1例发生肠瘘死于多脏器功能衰竭。对于严重十二指肠损伤、病情危重或损伤处有感染以及腹腔污染较重者可采用Cogbill手术及其再简化手术。Cogbill手术方法是： 在胃部大弯侧离幽门1?cm处，切开胃前壁约7?cm， 暴露幽门部，用可吸收缝线间断缝闭幽门，距屈氏韧带15～25?cm处行结肠前胃空肠吻合术，必要时加行Braun吻合；胃管剪侧孔经胃肠吻合口放至十二指肠减压；远端空肠可造瘘放置营养管。其优点是不切除胃窦，操作简便，手术时间短，保留了正常的胃组织。术后胃内容物不进入十二指肠，减少十二指肠张力及胆汁、胰液的分泌，有利于修补处愈合。即使发生肠瘘、也可减少消化液丢失和保持经口进食维持营养。本组6例采用此术式，1例发生肠瘘，经引流治愈。 Cogbill手术的再简化手术方法是：距幽门3～5?cm 处的胃壁用可吸收线作全层间断贯穿交锁缝合，暂时阻断胃十二指肠通路，距屈氏韧带15?cm和20?cm处分别行空肠造瘘置管，近端导管逆行插入十二指肠破口附近，作为十二指肠减压管；远端导管插入空肠作营养管然后将它们与壁层腹膜固定后从切口侧方引出。置鼻胃管胃内减压，十二指肠修补处附近置双套管引流。其优点是：①操作简单、手术创伤小、时间短；②十二指肠暂时与胃隔离，仅有少量胰液和胆汁通过，而十二指肠破口附近肠腔内有减压管的有效引流，使十二指肠为一低压憩室，有利于破口修补后的愈合；③一旦肠功能恢复，即可经空肠造瘘管早期肠内营养，这有利于维持机体的正常免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要；④早期肠道营养可保证肠道粘膜屏障作用，减少肠源性细菌感染并发症；⑤可吸收线约在术后3～4周被吸收，仍可恢复胃肠道正常的生理通路，避免了胃肠改道后的并发症；⑥破裂口附近置双套管引流，可帮助早期发现渗漏、减少局部积液，有利于修补口愈合及防止感染发生。若一旦有渗漏则可及时引流，本组2例采用该法，均痊愈出院，无并发症及后遗症。何萍青［3］应用5例再简化手术的患者均痊愈。此外，对于十二指肠损伤感染严重的晚期病例，可采用十二指肠造口术；对严重胰头、十二指肠损伤，广泛组织失活或胆总管、十二指肠乳头损伤者可采用胰十二指肠切除术
。相关新闻
