食管破裂与穿孔的诊治体会

　　2治疗与结果　　11例患者均经剖胸手术治疗，共实行手术12例次。手术方法:清除异物、修补食管裂口、冲洗引流胸腔1例;修补食管裂口采用邻近组织覆盖、冲洗引流胸腔9例;其中失败1例，长10cm裂口修补后出现1cm瘘口，再次经胸修补加带蒂大网膜包绕覆盖成功。术后加强支持疗法，保持引流通畅，抗感染治疗。1例76岁食管癌破裂患者，恶液质，经胃造瘘，胸腔闭式引流，衰竭死亡。其余治愈出院。病死率9%（1.11）。　　3讨论　　食管破裂与穿孔比较少见，其原因有医源性、异物性、外伤性、自发性等［2］。Brinster等［3］报道559例食管破裂与穿孔，医源性食管穿孔占59%。张合林等［4］报道的食管破裂与穿孔中自发性食管破裂居第1位占57%，而医源性仅占7.9%，可能与国外食管腔内介入性医疗器械应用更为普遍有关。随着国内纤维内镜、水囊扩张和支架置入等技术的发展和推广，医源性食管破裂与穿孔的发病率会日益增高。消化道结构中的浆膜和粘膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于受损伤。食管周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素［5］。　　食管破裂与穿孔可引起急性化脓性纵隔炎和急性脓胸。凡有误吞异物、行内镜检查或治疗、外伤史或剧烈呕吐后出现吞咽疼痛或吞咽困难、发热、胸痛和气短、颈部红肿并皮下气肿，即应考虑食管破裂与穿孔。胸部X线检查有助于早期诊断，纵隔气液平面、液气胸是诊断食管破裂与穿孔的重要依据;食管造影可见造影剂漏于食管之外，用以确定裂口的部位和长度。造影剂以碘油为好，刺激性小，如使用钡剂一旦漏出食管外，手术清除困难。如果食管造影未能确定食管破裂与穿孔，临床上又高度怀疑，有效的辅助诊断方法为CT检查，CT检查表现为食管周围软组织内有气体和造影剂存留。早期诊断、及时而正确的处理是降低食管破裂与穿孔死亡率的关键。　　食管破裂与穿孔的治疗应在综合分析破裂与穿孔的原因、部位和长度、就诊时间、穿孔后污染程度、患者全身情况后选择治疗方案。治疗原则和目的是尽早闭合漏口、清除并防止裂孔进一步污染、有效抗生素控制感染、恢复消化道的完整性和连续性、根治或姑息治疗食管原发病以及营养维持。方法有保守治疗和手术治疗。对于症状轻微、破裂孔小、污染局限于纵隔、穿孔后无进食史、破裂部位不在腹部、无梗阻肿瘤病灶者，可考虑保守治疗。对大多数病例来说，应积极采取手术治疗，方法包括彻底有效的引流、Ⅰ期手术修补术、食管切除术Ⅰ期重建术和Ⅱ期重建术等。食管破裂与穿孔于24h内确诊者，应积极开胸修补裂口和Ⅰ期缝合，若胸腔冲洗彻底，术后引流通畅，可获得满意结果。超过24h，若食管胸膜腔的感染得到控制，Ⅰ期修补多可满意完成。破裂与穿孔的时间不是唯一因素，关键的因素是破裂与穿孔后食管壁炎症水肿和纵隔、胸腔感染程度［6］。本组10例患者采用Ⅰ期手术修补术，除1例因裂口较长，伤后6d转院而来，术后出现食管胸膜瘘外，其余9例24h确诊并开始治疗者均Ⅰ期愈合。术后出现食管胸膜瘘的患者经2次手术修补，应用带蒂大网膜覆盖创面，治愈出院。我们认为只要患者情况允许，应积极手术治疗，首选食管修补术。手术治疗越早，局部水肿轻，发生并发症的机会少，愈后越好。切口的选择多采用右后外侧剖胸切口，因为食管显露好，便于手术处理，除非裂口破入左侧胸腔。清理完胸腔后，仔细寻找裂口全长，不要遗漏，剪除裂口边缘坏死组织，使成为新鲜创面再缝合。缝合切忌有张力，以免切割水肿的组织。修补后常用邻近的胸膜、肋间肌瓣、膈肌瓣、心包、肺或肺下韧带覆盖创面以促进愈合［6］。如果病变局部条件差为预防食管胸膜瘘，可应用带蒂大网膜覆盖创面，有试验证明大网膜血管网丰富且流量高、压力低，丰富的淋巴供应有利于控制感染，促进组织的再血管化，能明显改善组织愈合能力［7］。我们术中常规甲硝唑液冲洗胸腔，必要时术后继续胸腔冲洗。术后禁饮食、保持胃肠减压、纵隔和（或）胸腔引流通畅、加强支持疗法、全身抗感染以及原发病和并发症的正确处理是治疗成功的重要保证。本组死亡率为9%，因病例少尚不足以说明问题。但大多数学者［1-4，6］均认为:早期诊断、及时而正确的处理、积极的手术治疗可降低食管破裂与穿孔的死亡率。　　参考文献　　1陈胜秋，刘锟.食管穿孔的诊断和治疗（附34例报告）.中华胸心血管外科杂志，1990，6:39.　　2吴铁城，杨洪生，李东辉，等.外伤性食管破裂合并奇静脉破裂1例.中国全科医学，2004，7:1397.　　3Brinster，CJ，SinghalS，LeeL，etal.Evolvingoptionsinthemanagementofesophagealperforation.AnnThoracSurg，2004，77:1475-1483.　　4张合林，白世祥，孟宪利，等.损伤性食管穿孔的诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志，1995，10:281.　　5孙衍庆主编.现代胸心外科学.第1版.北京:人民军医出版社，2000.505.　　6AffarS，HankinsJR，SnterCM，etal.Esophagealperforation:Atherapeuticchallenge.AnnThoracSurg，1990，50:45-51.　　7程邦昌，高尚志，涂仲凡，等.大网膜移植治疗食管感染、穿孔.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9:66-67.

　　作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院胸外科

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