容易延误诊治的胸外科急症―自发性食管破裂

　　Ritten-Jones[4]统计:SRE发病后24h内接受手术者，死亡率为25%；超过24h后手术者，死亡率高达60%；超过48h手术者，死亡率达100%。　　一、SRE造成病人迅速死亡的原因　　SRE发生之后，破坏了食管的完整性和食管腔内外压力平衡，不但经口腔吞咽的唾液、空气和食物大量涌入纵隔和呈负压状态的胸膜腔；而且胃、肠道内的大量食糜，消化道也随着胃肠道逆流，源源不断地经食管破裂口进入纵隔和胸膜腔中。当胸膜受到胃液（酸性）和肠液（碱性）强烈的化学刺激之后。立即产生化学性胸膜炎，迅速渗出大量的胸液。Samson[2]计算胸腔渗出液体每小时约1000ml。气体和液体在胸膜腔中形成张力性液气胸（参考张力性气胸的病例介绍），压迫肺使之萎陷，压迫纵隔向健侧移位，压迫上下腔静脉，使静脉血回流受阻，回心血流量减少。心搏出量下降，病人出现心跳加快，呼吸困难。胸液的大量渗出使病人感到口渴，但饮水后造成的吞咽疼痛和胸腔积液增多，使病人呼吸困难加剧，不敢饮水，甚至连唾液均吐出。病人很快进入休克状态。不经治疗的病人，很快死亡。进入医院但未经正确治疗的病人，也很难存活7天以上，绝大多数病人死于呼吸循环衰竭。延误诊断，但经过正确处理的病人，绝大多数的死因是难以控制的感染和中毒性休克。食管管腔中菌群调查[3]证实。食管腔内的细菌种类与口腔中的细菌种类相似，含有大量的革兰染色阳性和阴性球菌、杆菌、梭状杆菌、需氧菌、厌氧菌，甚至还含有真菌和螺旋体等微生物。这些细菌和微生物进入纵隔和胸膜之后，随着病人体位变化和呼吸运动很快扩散到各个角落。抗生素很难控制如此严重的污染。要想争取理想的治疗效果，就必须早诊断，早做正确处理。Britten-Jones[4]统计：发病后24h内接受手术者，死亡率为25%；超过24h后手术者，死亡率高达60%；超过48h手术者，死亡率达100%。　　二、典型病例介绍　　病例1、2、3、4、5　　　三、SRE延误诊治的原因与预防　　1.误诊原因　　（1）SRE不是常见病，相对少见。Postlethwait[5]统计1204例食管破裂，SRE仅占19.1%。使一些非专科医生和年轻医生缺乏诊治SRE的知识和经验。　　（2）SRE的病因隐匿，像病例3，在吃鸡蛋时噎住而诱发SRE。Henderson[6]复习了很多文献资料，SRE的病因稀奇古怪，病人可以在睡眠中、哮喘发作时、看电影时、低血糖时和各种非消化道、非开胸手术时发生SRE。　　（3）SRE的临床表现与很多疾病相似，变化多端。所以Henderson[7]说SRE善于伪装。临床上误诊为心肌梗死、冠心病[8]、自发性液气胸、胸膜炎、肠梗阻[9]、急性胰腺炎、肝脓肿破裂、溃疡病穿孔而做剖腹探查者都有报告。Walker[10]报告14例病人，12例开始时误诊。　　2.预防误诊　　预防SRE延误诊治是非常重要的，一方面因为SRE发病后24h内组织水肿不十分严重，是食管缝合修补的最佳时机；另一方面SRE发病集中在青壮年男性，正是为社会、为家庭作贡献，出成绩的好时期。SRE是可以治愈的外伤，不是恶性肿瘤。只要我们及时正确的治疗病人，就能保护社会生产力，拯救困难的家庭。　　预防SRE延误诊治的注意事项是：　　（1）接诊医生要提高警惕，动态地观察病人。Pate[11]报告：SRE发生后立即拍胸部X线平片，97%正常，而数小时后出现异常变化。