视网膜中央动脉阻塞
视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞是一种严重的急性视网膜缺血性病变。本病发病急骤，临床上其特征有三：视力突然丧失，后极部视网膜呈乳白色混浊，黄斑区有樱桃红点。视网膜中央动脉阻塞属于中医“暴盲”范畴。一、诊断（一）诊断依据1．症状突发性视力减退，伴有视野缺损。2．体征（1）视网膜中央动脉阻塞完全阻塞者视力可突然降至手动，或指数，或光感，部分患者有先兆症状即一过性黑朦，眼部检查可见瞳孔散大，对光反射极度迟缓或消失。眼底后极部呈缺血性苍白、水肿；视乳头边缘也显得模糊不清，水肿；黄斑中心凹处呈红色或暗红色，即所谓樱桃红点。（2）膜分枝动脉阻塞阻塞枝动脉所供应的视网膜呈乳白色水肿混浊。如果波及黄斑部也可见樱桃红点，阻塞枝动脉变细。（3）前毛细血管小动脉阻塞检眼镜下可见局部呈棉絮状斑，根据其阻塞范围的大小和部位，视力可正常或下降，数周后棉絮状斑消退；晚期形成局限凹面反光区。（4）睫状视网膜动脉阻塞如果睫状视网膜动脉发生阻塞，则其所供应的视网膜呈乳白色混浊水肿。临床上视力减退程度根据其是不是供应黄斑而定。3．辅助检查（1）甲皱微循环检查、血液流变学、血小板聚集试验、凝血酶原时间，出凝血时间、血三脂。（2）心脏彩色B超。（3）荧光血管造影检查视网膜中央动脉无染料灌注，充盈迟缓，循环时间延长。动脉分支阻塞者则该动脉不显影或充盈迟缓。前毛细血管小动脉阻塞者可见阻塞部位形成斑片状无灌注区、邻近毛细血管扩张，有的扩张如瘤样，晚期荧光渗漏。（4）视野检查视网膜中央动脉阻塞者视野缩窄或呈管形视野，或颞侧仅留一小片岛状视野。动脉分支阻塞者在阻塞动脉枝所支配的视网膜相应的视野有相对性或绝对性暗点，常呈象限缺损或弓形暗点。前毛细血管小动脉阻塞者视野正常或有暗点。（5）视网膜电流图（ERG）检查特点是β波降低，这与组织病理学改变中的视网膜内层破坏相符合，除b波降低外，a波也降低，说明视网膜外层也有损害。（二）中医证候分类结合临床，本病可分为气滞血瘀、痰浊上犯、气虚血瘀、肝阳上亢等证型。（三）鉴别诊断1．眼动脉阻塞眼动脉阻塞的发病率比较低，但对视功能的损害更严重，视力常降至无光感。二者鉴别点如表44所述：表44眼动脉阻塞和视网膜中央动脉阻塞的鉴别要点征状视网膜动脉阻塞眼动脉阻塞视力手动或指数常无或光感急性期樱桃红点存在无或存在视网膜混浊轻度至中度中度至重度色素紊乱无有眼底
视神经萎缩轻度或中度重度荧光血管造影视网膜血流受阻视网膜和脉络膜血流受阻ERGb波降低a波和b波降低或消失2．缺血性视乳头病变缺血性视乳头病变视力可正常或程度不等的降低，但不如视网膜动脉阻塞者严重；眼底视盘水肿，色淡，边界模糊，可有小片状出血，视网膜无缺氧性水肿，黄斑区无“樱桃红点”。视野改变为水平半盲，象限盲或垂直盲，常与生理盲点相连；而视网膜动脉阻塞则视网膜雾样水肿较重；荧光血管造影缺血性视乳头病变表现为视盘充盈不均匀，低荧光和高荧光区对比明显，而视网膜动脉阻塞表现为充盈迟缓，动脉变细和（或）灌注不足。（四）常见并发症视网膜中央动脉阻塞的最常见的并发症是视神经萎缩。发病2。3周后，视网膜中央动脉主干阻塞者开始出现视神经萎缩，眼底检查见视乳头色苍白，视网膜动脉狭细如银丝状。患眼的视功能严重受损。二、治疗（一）一般治疗（1）需卧床休息，不宜过多活动。（2）生命体征监护。（二）中医治疗1．分证论治（1）气滞血
瘀证候：视力骤降或眼前有闪光感，然后视力突然丧失，眼底可见视网膜中央动脉阻塞的改变，全身兼见情志抑郁不舒，烦躁易怒，善太息，
头晕头痛，胸胁胀痛，
口苦咽干等，舌质暗红有瘀斑，脉弦涩。治法：行气活血，化瘀通脉。代表方剂：血府逐瘀汤加减。常用药物：桃仁、当归、生地黄、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、毛冬青、泽兰、三七等。（2）痰浊上犯证候：除眼部表现外兼有头重头晕，胸闷，食少
恶心，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。治法：涤痰开窍。代表方剂：涤痰汤加减。常用药物：法半夏、胆南星、橘红、枳实、茯苓、党参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、大枣、白僵蚕、地龙、川芎。（3）气虚血瘀证候：除眼部表现外伴面色萎黄，四肢乏力或肢体麻木不仁，舌质淡有瘀斑，苔白，脉细。治法：益气活血，化瘀通络。代表方剂：补阳还五汤加减。常用药物：黄芪、党参、地龙、赤芍、川芎、当归尾、桃仁、红花、丹参、石菖蒲、天麻、钩藤。（4）肝阳上亢证候：头晕目眩或头痛，面色红赤，烦躁易怒，口苦咽干，视力骤然下降，或突然失明，患者多有高血压及动脉硬化之病史，舌红苔薄黄，脉弦数有力。眼底检查有视网膜动脉阻塞之表现。治法：平肝潜阳熄风，佐以化瘀通脉。代表方剂：天麻钩藤饮加减。常用药物：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、益母草、龟板、桑寄生、茯神、夜交藤、丹参、川芎。2．中成药（1）口服中成药①速效救心丸：10粒，舌下含服，用于急诊抢救或治疗各型视网膜动脉阻塞。②复方丹参滴丸：10粒，每日3次，温开水送服，适用于各型视网膜动脉阻塞。③血栓通胶囊：2粒，每日3次，温开水送服，主要用于气滞血瘀型及气虚血瘀型视网膜动脉阻塞。（2）静脉制剂中成药①葛根素注射液：每次200―400mg加5％葡萄糖注射液或生理盐水250ral静脉滴注，每日1次，10―20日为1个疗程，可连续用2―3个疗程。静脉推注：100一ZOOmg加生理盐水或葡萄糖注射液10一20mL静脉推注，每日l~2次。10~20日为1个疗程。适用于各型。②川芎嗪注射液：160mg加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于有血瘀表现者。③复方丹参注射液：160mg加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于有血瘀表现者。④生脉注射液：30mL，加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。⑤参麦注射液：30mL，加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于阴虚火旺型和气阴两虚型。⑥双黄连粉针：3.6g，加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注，每日1次，10日为1个疗程，适用于肝胆湿热型。⑦清开灵注射液：30mL，加入5％葡萄糖注射液250mL或生理盐水250mL静脉滴注。每日1次，10日为1个疗程，适用于肝经风热型。3．离子导入治疗依据不同的中医证型，选择其中的一种药物进行离子导入疗法。包括葛根素注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液、丹参注射液、毛冬青注射液、人参注射液、当归注射液或维生素B1、维生素B2、维生素C、肌苷注射液、胎盘注射液、妥拉苏林等。（三）西医治疗1．治疗原则本病为眼科急重症，一经确诊，应争分夺秒进行抢救。由于视网膜神经纤维层对缺氧极为敏感，故本病的治疗，无论中医、西医，都以尽快疏通血管为要，以便恢复血循环，改善供氧，提高视功能。一经确诊，首先采取综合性治疗措施，扩张眼底血管，恢复血循环。2．具体措施及药物（1）扩张视网膜动脉及解除痉挛，可选用亚硝酸异戊酯吸人，三硝基甘油脂片舌下含服，罂栗碱静脉注射，阿托品或妥拉苏林球后注射。（2）降低眼压以加强视网膜动脉扩张程度，可采取按摩眼球方法，作前房穿刺，应用甘露醇加压静脉滴注或醋氮酰胺口服等方法。（3）吸氧以改善视网膜缺氧状况吸入95％的氧和5％的二氧化碳混合气体（二氧化碳可扩张血管）。（4）应用纤溶制剂以溶栓可选用尿激酶、链激酶、去纤酶等。治疗前应检查患者纤维蛋白原及凝血酶原时间，若低于正常则不宜应用。（5）抗血小板聚集剂常用阿司匹林和潘生丁。
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