视网膜中央静脉阻塞

视网膜中央静脉阻塞Retinalcentralvenousocclusion李巧凤:《中西医临床眼科学》视网膜中央静脉阻塞是比较常见的视网膜血管病，也是致盲的眼底病之一。大多数发生在中老年人，男女无差异，常为单眼发病，双眼发病较少。本病特征为视网膜静脉纡曲扩张沿受累静脉有出血、水肿和渗出等。高世明:《现代医院诊疗常规》本病分总干阻塞和分支阻塞两类，常见于高血压动脉硬化、糖尿病等全身病患者。惠延年：《眼科学・第六版》在筛板或其后水平的视网膜中央静脉发生阻塞。大多为血栓形成。可能与视网膜中央动脉粥样硬化压迫有关，压迫使血流受阻，内皮损伤，血栓形成，相关的血管病有高血压、动脉硬化、糖尿病等。远视、小视盘也是好发因素。如果阻塞部位不是动静脉交叉处，可能为炎症性病，如视网膜血管炎。影响血管壁、引起凝血机制和血粘度增高的原因也可能有关。但多数患者并无系统性异常。李巧凤:《中西医临床眼科学》比较复杂，常由多种因素造成与高血压、动脉硬化、高血脂、血液粘滞度以及血流动力学均有密切关系。根据视网膜缺血情况或病情轻重，分为缺血型和非缺血型两种。惠延年：《眼科学・第六版》（一）起病急骤，病程漫长、可变，但具有自限性。视力多有明显下降。眼底的特征是各象限的视网膜静脉扩张、迂曲，视网膜内出血、水肿，视盘水肿。但出血和水肿的程度有很大变异。（二）临床上分为非缺血型和缺血型。两者在病程和预后上有很大不同，甚至可能认为是两种疾病。鉴别的标准，以往多依赖荧光造影和眼底表现。近年有提出，功能指标（相对性传入性瞳孔障碍RAPD、中心视力、ERG-b波振幅和视野）比形态学（检眼镜所见和荧光造影）更为可靠。1．非缺血型无RAPD，视力≥0.05，ERG-b波不低于正常值的60%，视野损害较少。可因慢性黄斑水肿影响视力。最终视力好于0.5的占2/3，但约有10%转变为缺血型。2．缺血型有明显的RAPD，视力≤0.05，ERG-b波低于正常值的60%，视野损害明显。荧光造影显示广泛的无灌注区。常因黄斑水肿中心视力丧失。约60%的病例出现虹膜新生血管,约45%发生新生血管性青光眼，多在发病后7~8个月内出现。陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》（一）无痛性视力下降：是其首发症状。视网膜中央静脉阻塞可以是主干的阻塞，也可以是分支的阻塞。因此，视力下降的程度取决于视网膜静脉阻塞的部位和黄斑受累的轻重。如阻塞发生于主干，则视力下降严重，常在0.1左右；而发生于静脉分支，黄斑未被波及时，则病人仅感到眼前有暗点，而中心视力一般无明显下降。（二）眼底检查：依据其视网膜静脉阻塞的部位，可见受累部位的视网膜上散在大量的火焰状出血，相应部位的视网膜水肿，致使静脉呈断续状埋藏于水肿的视网膜内。重者可见棉絮斑及视乳头充血、水肿，累及黄斑的则可见黄斑区出血及囊样水肿。（三）眼压高：由于视网膜中央静脉阻塞或其分支静脉的阻塞，可发生大面积毛细血管闭塞，从而发生广泛的视网膜缺血，导致新生血管性青光眼。因此，部分病人检查时可见虹膜表面大量的新生血管，眼压增高，甚至角膜水肿，最终发生大泡性角膜病变。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）多见于中老年病人，常单眼发病，视力急剧下降，常伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高血脂等病变。（二）眼底病变：视乳头边缘不清，充血，可被出血遮盖或部分遮盖；视网脉动脉细，静脉高度纤曲、扩张、断流，血栓可呈阶段状。视网膜水肿、出血、渗出，大量出血可为线状、火焰状、圆点状或片状，并以视乳头为中心呈菊花瓣样分布，后极部视网膜为絮状白斑，黄斑区有灰白色硬性渗出呈星芒状排列。李巧凤:《中西医临床眼科学》并发症有玻璃体积血、视网膜脱离、PVR、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿。陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》眼底荧光血管造影对视网膜静脉阻塞的诊断、治疗尤其是分型极为重要。病程早期，可见荧光素回流缓慢、充盈时间延长，荧光遮闭等；病程晚期在视网膜或视乳头上有侧支循环建立。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）ERG检查：a波、b波振幅降低，也出现大a小b型。（二）眼底荧光血管造影：造影过程中出现充盈迟缓和血管荧光素渗漏，有时可发现阻塞点。（三）血液流变学：各项检测指标均明显增高，唯血浆纤溶酶原含量较正常低陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》视力无痛性下降或眼前突然出现暗点，眼底检查发现典型的火焰状出血，排除糖尿病，视网膜静脉阻塞的诊断即可确立。如能辅助眼底荧光血管造影，则诊断无误。高世明:《现代医院诊疗常规》（一）视力下降程度依据出血面积及黄斑部是否受累。（二）视网膜中央静脉阻塞多见于视乳头的筛板区或筛板后区的视网膜中央静脉主干，主要表现为视网膜静脉粗大、迂曲、血管呈暗红色，大量火焰状出血遍布眼底各处，视网膜水肿。中期可见棉绒状白斑，视盘水肿、充血。后期可出现黄色脂质体和黄斑囊样水肿。（三）视网膜分支静脉阻塞多见于颞上分支和颞下分支，阻塞点远端视网膜静脉扩张、迂曲、视网膜水肿、火焰状出血；严重者可见棉绒斑，病程久可见黄色硬化脂质沉着。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）高血压病、糖尿病史。（二）视力下降，如累及黄斑部视力光感、甚至失明。（三）视网膜中心静脉栓塞时，静脉怒张，紫红色，视网膜水肿、大片出血呈放射状、火焰状或圆状，并有白色棉花团状渗出物，出血进入玻璃体引起混浊。如分支栓塞时，出血仅限支配部位。视乳头水肿，边缘模糊，表面有出血斑。（四）出血及渗出物吸收后可形成结缔组织增生及新生血管，引起增殖性视网膜病变及继发性青光眼。（五）荧光造影：周边静脉可见荧光渗漏，静脉灌注迟缓或不全，出血区荧光遮盖，晚期可出现侧支循环。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）视盘血管炎（静阻型）。（二）原发性高血压动脉硬化。（三）糖尿病性视网膜病变。（四）肾病性视网膜病变。惠延年：《眼科学・第六版》（一）非缺血型主要是缓解黄斑水肿，以免日久造成神经节细胞的死亡，影响中心视力的恢复。可服用泼尼松1.0~1.2mg/kg・d，出现疗效、即黄斑水肿减轻成消退，然后逐渐减量，服用期间应注意药物的副作用；部分病人对泼尼松无反应，应在2周内停药。口服乙酰唑胺，也可能暂时地缓解黄斑水肿。应长期随访。（二）缺血型对黄斑水肿无特效方法改善。以往推荐广泛视网膜光凝术，以防治虹膜新生血管及新生血管性青光眼。但临床观察发现，光凝疗法常加重周边视野损失，对防治虹膜新生血管的作用不能确定。近期提出的处理方法为，在发病8个月内严密观察虹膜新生血管的发生和眼压的变化。当眼压升高时，采用药物、分次的透巩膜睫状体光凝或两者联合控制眼压。一旦视网膜病变平息，刺激新生血管的因素也随之消失，患者的周边视野可得以保存。陈瑛编《医师速查丛书・五官科速查》（一）视网膜中央静脉阻塞目前无特殊治疗。（二）可以寻找病因，对症治疗。如控制血压、降低血脂、预防发生继发性青光眼。（三）视网膜水肿明显者，可应用糖皮质激素。（四）定期随访。嘱病人3-6月复查1次，眼底荧光血管造影对本病的随访有重要的意义，通过造影，观察视网膜的缺血情况，决定进行视网膜光凝与否。高世明:《现代医院诊疗常规》目前尚无特殊药物治疗，应积极寻找病因，治疗原发病。（一）抗凝疗法：①尿激酶5000-10000U溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水中静滴每日1次，10次为一疗程，有效率为50%-72%。②蝮蛇抗拴酶40U溶于250-500ml生理盐水中静滴，3次为一疗程，有效率为83%。（二）阿司匹林每次0.1g，每日3次；潘生丁每次25-35mg，每日3次，可抑制血小板聚集。（三）血液稀释疗法：可降低血小板数值，减少血液滞度值。（四）根据情况还可用激光、激素及中药治疗。李巧凤:《中西医临床眼科学》（一）纤溶制剂：1．尿激酶：5000-10000U加液静滴每日一次，5-10次为一疗程；也可5000-10000U溶于20ml生理盐水或10%葡萄糖慢静推；也可100-500U溶于1ml于后注射，隔日一次，5次为一疗程；也可离子透入，10天为一疗程。2．链激酶：初次50U加100ml生理盐水，静滴30分钟滴完，维持剂量60万U加5%葡萄糖静滴，隔日一次，7天为一疗程。3．去纤酶：40U溶于生理盐水，每日一次静滴，4-5小时滴完，3次一疗程。（二）抗血小板聚集剂：阿斯匹林0.3g，每日1次，口服；潘生丁50mg，每日3次，口服。（三）血液稀释疗法：抽血500ml加75ml枸橼酸钠，在等时静滴低分子右旋糖酐，然后将分离的血浆再回输。（四）皮质类固醇类药：氟美松10mg加10%葡萄糖500ml静滴，也可5mg球后注射，或1.5mg，每日3次，口服。强的松10mg，每日3次，口服。（五）降低血液粘滞度：低分子右旋糖酐500ml加能量合剂2支静滴每日1次。（六）激光治疗：主要用氩激光光凝新生血管，防止新生血管性青光眼。（七）扩张血管剂：改善视网膜循环；地巴唑20mg，每日3次，口服：维脑路通片200mg，每日3次，口服；烟酸胺0.1g，每日。（八）其它治疗：维生素C片、腺苷辅酶B12片、维生素B2片、安妥碘。（九）并发症的治疗：黄斑囊样水肿可试用高压氧治疗；玻璃体出血长时间不吸收者用玻璃体切割术；新生血管性青光眼可应用全视网膜光凝。李巧凤:《中西医临床眼科学》视力预后与黄斑受累程度有关。本病病程较长，最常见又最严重的并发症是出血性青光眼，一般发生在发病后3个月，可致失明，有时因持续而剧烈的眼痛而行眼球摘除，眼底荧光血管造影在本病预后和治疗上有一定的意义造影发现视网膜无灌注缺血范围越大，预后越差；如黄斑水肿持续不退可行激光治疗。李巧凤:《中西医临床眼科学》《审视瑶函》指出本病的发生，其病因多与七情，饮食、劳累、热病痰火有关。其病机根据临床所见，多因肝阳上亢，肝气上逆；或肝郁气滞，血行瘀滞；或痰热内生，上用壅目窍；或肝火亢盛，上攻于目；或阴虚火旺，上扰清窍，致目中脉络阻塞发为本病。若失治误治，后期可致目系萎缩，甚至变生其他眼病。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病眼外症较少，应将眼内检查和自觉症状结合起来，结合全身脉证辨证，其证有虚有实，但无论虚证、实证均与脉络瘀滞有关。本病若眼内出血较多，可继发绿风内障。后期致目系萎缩、黄斑囊样变性，视力严重障碍。（一）肝阳上亢证：1．证候：平素头晕头痛，急躁易怒，视力剧降，外眼无异常，眼底检查见视乳头边缘模糊，静脉迂曲怒张，网膜出血以乳头为中心呈放射状分布，伴网膜水肿及白色渗出。心烦失眠，耳鸣耳聋，胁疼，腰膝i软，舌红脉弦。2．辨证：以眼症伴有平素头目胀痛，急躁易怒，脉弦为辨证要点。3．病机：肾阴不足，水不涵木，致肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，目络受阻，故视力剧降，眼底静脉怒张网膜出血，水肿、渗出；肝阳上亢，肝失疏泄，故头目胀痛、胁疼、急躁易怒；肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软；舌红脉弦为肝病之象。（二）肝火上炎证：1．证候：视力剧降，眼底改变同前，伴头痛善怒，面红目赤，耳鸣胁疼，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。2．辨证：以眼症伴口苦，舌红苔黄，脉弦数为辨证要点。3．病机：肝的经脉上连目系，肝火亢盛，循经上攻，热郁血滞，致目中脉络阻塞，故视力剧降，静脉怒张，网膜出血；肝火上攻，故头痛、耳鸣、面红；肝火亢盛，疏泄失职，故胁痛善怒；口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数均为肝火亢盛之证。（三）气滞血瘀证：1．证候：眼症同前，伴精神抑郁，胸胁胀疼，脘闷食少，舌紫暗，苔白，脉涩。2．辨证：以眼症伴胸胁胀疼，舌紫暗，脉涩为辨证要点：3．病机：情志不舒，肝失条达，气机不畅，气滞血瘀，致目内气血不得回流，瘀阻眼内，故视力剧降，视乳头充血水肿，网膜静脉怒张迂曲，网膜水肿、渗出；肝失条达，故精神抑郁，胸胁胀疼；肝气犯胃则脘闷食少；舌紫暗，脉涩为气滞血瘀之象。（四）痰热阻络证：1．证候：眼症同前，伴头重晕眩，脘闷食少形体肥胖，口苦，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。2．辨证：以眼症伴舌暗红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。3．病机：平素过食肥甘厚腻之品，致痰热内蕴，痰热上壅于目，致眼络阻塞，故视力剧降，网膜静脉怒张，水肿渗出，出血；痰热内蕴，气机不畅，清阳不升，故胸脘闷，食少，头重眩晕：体胖、口苦、舌暗红，苔黄腻，脉滑数均为痰热内蕴之象。（五）阴虚火旺证：1．证候：眼症同前，伴头晕目眩，耳鸣耳聋，颧红，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。2．辨证：以眼症伴舌暗红少苔，脉细数为辨证要点。3．病机：热病、久病伤阴，阴虚火旺，虚火上扰，目络阻塞，故视力剧降，网膜静脉怒张，网膜出血、水肿、渗出；阴亏清窍失养，故头晕目眩，耳鸣耳聋；潮热盗汗，舌红少苔，脉细数均为阴虚火旺之象。李巧凤:《中西医临床眼科学》本病为各种原因引起眼络阻塞所致，眼底改变以出血瘀血为主，故治疗时，无论何种证型，除针对病机治疗外，均应适当佐以止血活血，化瘀通络之法。对眼内有新生血管、机化物形成的，又当佐以软坚散结之法。对眼内反复出血继发绿风内障者，则按绿风内障治疗。（一）辨证选方：1.肝阳上亢证：平肝潜阳。方药：菊花钩藤饮加减。珍珠母15g，钩藤12g，菊花12g，川芎6g，生牡蛎15g，黄芩10g，白蒺藜10g，白芍9g，夜交藤9g，丹参15g，地龙12g，当归尾12g，茯苓12g，泽泻12g，蒲黄12g。2.肝火上炎证：清肝泻火。方药：龙胆泻肝汤（《李东垣方》）加减。龙胆草12g，柴胡9g，泽泻12g，车前子12g，木通12g，生地9g，当归尾15g，丹参15g，栀子12g，黄芩12g，甘草6g，赤芍9g，川芎6g，丹皮9g。3.气滞血瘀证：行气活血。方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。当归尾15g，生地9g，桃仁12g，红花12g，枳壳12g，赤芍9g，柴胡9g，甘草3g，桔梗9g，川芎12g，牛膝9g，陈皮12g，丹参20g，路路通12g，侧柏叶9g。4.痰热阻络证：清热祛痰。方药：温胆汤（《千金方》）加减。半夏12g，陈皮15g，茯苓12g，甘草3g，枳实12g，竹茹9g，厚朴12g，薏仁12g，通草9g，石菖蒲15g，丹参20g，黄连9g，黄芩9g，黄柏9g，茅根12g，蒲黄12g。5.阴虚火旺证：滋阴降火。方药：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。知母15g，莆柏12g，生地12g，山萸肉12g，山药12g，茯苓15g，泽泻12g，丹皮12g，当归尾12g，丹参15g，毛冬青15g，琥珀9g，郁金9g，川芎6g，白茅根12g。李巧凤:《中西医临床眼科学》视网膜中央静脉阻塞病因较复杂，多因动脉硬化、血管炎症、血流瘀滞所致。对本病的治疗，首先应针对病因，如高血压、动脉硬化所致者，应结合内科治疗，如因静脉炎所致者，可应用抗菌素、激素治疗。除病因治疗外，尚须用链激酶、尿激酶、血栓通，以溶解血栓。用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液作静脉滴注，以改善微循环。在综合治疗中尚可采用维生素C、路丁、碘剂及其它血管扩张剂。中医认为本病最主要的病机为脉道瘀阻，血不归经，治疗以止血活血，祛瘀通络。早期眼底见新鲜出血或反复出血，不用或少用活血化瘀药，加用凉血止血药：如白茅根、地榆炭、藕节、大蓟、小蓟、侧柏叶等；中期眼底出血稳定，加止血化瘀药：如蒲黄炭、三七、花蕊石茜草、棕榈炭；积血时间长，加活血理气通络药，如郁金、地龙、红花、桃仁、苏木；陈旧积血，久不吸收，加破血化瘀药，如三棱、文木；眼内出血形成机化物者，加软坚散结药；如海藻、昆布、夏枯草等；网膜水肿较重加渗湿利水药，茯苓、车前、泽泻、薏仁、白术、木通等；高血脂者加山楂、泽泻。1．惠延年：《眼科学・第六版》，人民卫生出版社，2006，P1722．陈瑛:《医师速查丛书・五官科速查》，山东科技出版社，2001，P503．高世明:《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8734．李巧凤:《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P374