肾嗜酸细胞瘤的CT 表现和病理对照研究

　　肾嗜酸细胞瘤（Renaloncocytoma，RO）是一种罕见的发生在肾近曲小管上皮的良性肿瘤，临床上常误诊为肾癌而行根治性肾切除。近几年报道该病的文献逐渐增多，其CT表现具有一定的特征。本文回顾分析我院近年来收治的经手术和病理证实的6例RO患者CT资料，对其影像表现及病理结果进行分析，探讨该病的CT表现特征，以提高放射科医师对本病的诊断水平。　　　　1材料与方法　　　　本组6例RO中，女4例，男2例。年龄19～51岁，平均43.2岁。1例左上腹部包块，胀痛为首发症状，5例在体检B超检查时偶然发现。　　　　采用GE公司HispeedNX/I双层螺旋CT机进行扫描，均行平扫和增强扫描。常规取仰卧位，先行平扫后增强扫描。扫描前常规口服清水500～800ml，30min后行CT平扫，后经肘静脉采用高压注射器注入Omnipaque80~100ml，注射速度为2.5ml/s。皮质期延迟35s，实质期延迟70s。扫描参数：管电压120kV，管电流220mA，层厚和间隔7或10mm，扫描范围包括全肾。　　　　2结果　　　　2.1CT表现　　　　本组6例RO均为单发病灶。术前4例诊断为肾癌，1例提示RO可能，1例未定性。6例均行手术切除，病灶位于左肾5例，右肾1例，肿瘤最大直径约为12cm，平均为3.5cm。病灶呈圆形或类圆形，边缘光整，无分叶。6例肿瘤均起自肾实质，且均由肾皮质向外生长。6例CT平扫中，1例病灶中央及边缘有多发点状或条状不规则钙化（图1a），3例病灶表现为稍高密度影，内见低密度影，经病理证实为瘢痕组织（图2），2例病灶表现为均匀等密度影（图3），CT值28～40HU。增强扫描后皮质期有5例病灶实质部分见明显强化，CT值80～136HU，较平扫平均增加84HU，2例实质部分强化幅度接近同侧皮质（图1b），另3例实质部分强化幅度略低于同侧肾皮质（图2b）。其中4例病灶内可见星芒状在实质期延期强化改变（图2b，2c），病理证实为瘢痕组织。6例实质期病灶在实质期的强化程度明显减低，均低于肾实质（图2c），6例病灶均与正常肾组织分界清晰，其中2例出现假包膜（图3b）。　　　　2.2术中及病理所见　　　　6例均全麻下行全肾切除术。术中见患肾明显增大或局部突起，肾脏包膜完整，肾周间隙清晰，未见明显淋巴结累及。肿瘤大体标本圆形或类圆形，切面呈棕褐色、淡黄色或红色，质地柔软均匀，1例内部成分混杂，有少量出血及多发不规则钙化。4例中央见苍白色星芒状瘢痕，3例见假包膜影。光镜示瘤组织呈巢状及腺管状排列，细胞核小而圆，胞质内充满嗜酸性颗粒，染色质分布均匀，部分含有小核仁。细胞无明显异型性，未见病理性核分裂象（图4）。免疫组化P53（－），PCNA（－），vimentin（－），cytokeration8（+）。病理诊断为RO。　　　　3讨论　　　　RO是一种起源于肾近曲小管上皮细胞的少见的具有不同于其他肾皮质肿瘤特征的独立肾脏实质性肿瘤，由Klein和Valensi[1]于1976年首先提出。近年来也有学者认为少部分可能起源于远曲小管或集合管上皮的闰细胞。Amin等报告该病发病年龄多为60岁以上。男女比例为3.1∶1。本组平均发病年龄偏低，为43.2岁，最小者仅19岁，且女性患者居多。该瘤多为单侧，偶有双侧发生。临床上通常没有症状，多在体检或其它疾病检查时被意外发现，极少数患者仅有轻微腹部不适。关于RO影像表现的报道较少，且多见于个例报道。　　　　RO组织病理表现：肿瘤大小不等，呈圆形或类圆形，切面大体标本呈棕红色、淡黄色或棕褐色，无坏死，部分肿瘤中心可见星形瘢痕；包膜通常不清晰，仅有部分肿瘤内可见完整包膜；肿瘤生长方式以腺泡状和实性片状为主，其间可见水肿样、黏液样或玻璃样变的间质，偶可见囊和管的结构，不见乳头状和肉瘤样结构；胞浆呈嗜酸性。光镜下嗜酸性颗粒较粗大，充满整个胞浆，嗜酸性强；胞核呈光滑圆形，位于细胞中央，染色质分布均匀，部分细胞可见核仁；细胞无明显异型性，核分裂相少见；有中心瘢痕的标本可见纤维瘢痕组织突入肾实质内，部分纤维呈席纹状结构。电镜下细胞呈微绒毛和基底褶样改变，胞质中充满大小一致的成熟线粒体，并呈板层状排列，其他细胞器和脂质较少。而嗜酸性肾细胞瘤则表现为除线粒体之外，还有大量高尔基体和粗面内质网[6]。免疫组化通常显示为cytokeration8染色阳性，表现为胞膜型和核周胞浆型，vimentin、cytokeratin7、Hale胶体铁染色阴性。最近有人提出应用鳟精蛋白H（cathepsinH）染色来鉴别肾嗜酸细胞腺瘤和肾嫌色细胞癌，其分辨率可望达到100%。　　　　CT对RO具有较高的诊断价值。RO由于起源于肾皮质，所以病变多位于肾皮层部，使肾轮廓局部隆起，瘤外形光滑整齐。平扫及增强表现：本组6例中平扫可表现为低、等或略高密度影，少量不规则点片条状钙化，无特异性，与诸多研究文献相仿，本组有5例增强扫描在皮质期或髓质期表现明显强化，实质期则表现强化程度减低，低于肾实质，此与大体标本均未见明显的坏死、囊变及微血管密度有较高的相关性，也是与肾细胞癌进行鉴别的一个要点。中央瘢痕：早期文献曾将中央星状瘢痕认为是嗜酸性腺瘤的特征性表现，后来发现嫌色细胞癌和少部分透明细胞癌也可有此特征。瘢痕可以是中心性的也可以是偏心性的。一般认为瘢痕的形成是肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，故肿瘤越大越容易发生瘢痕。本组2例直径<3cm的病灶内部均未见瘢痕；Eiss等认为在>3cm组中约63%可见中央或偏心性低密度瘢痕，本文直径>3cm病灶（4例）内均可见明显瘢痕，与Eiss等报道的相接近。包膜：为邻近的肾实质组织和受挤压而形成的纤维组织，平扫呈等密度，强化包膜未见明显强化呈弧形低密度影。本组有4例病理见完整的包膜，CT有2例包膜显示。钙化：相对少见，本组有1例出现明显不规则钙化，有人认为，无论钙化属于中心性还是偏心性，如果钙化发生于瘢痕的基础之上，要首先考虑良性肿瘤，如果钙化位于病变实质区，则考虑恶性，与本组的唯一有钙化的1例相符。车辐征：即肿瘤轮辐状强化。由于85%的RO为富血供，增强扫描时可以出现轮辐状强化，并被认为是RO的特征之一，但在本组中6例RO无1例出现该征象,可能与本组病例数少有关。　　　　综上所述，RO的CT表现具有一定的特征性，准确的术前诊断对于指导手术治疗方案有重要意义，放射科医师应对其有足够的认识。