妇科手术中输尿管损伤临床分析

妇科手术中输尿管损伤临床分析李艳立（七台河市警官医院黑龙江七台河154600）【中图分类号】R693+.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2009）12-0064-02【摘要】目的探讨妇科手术中输尿管损伤的主要原因及预防措施。方法回顾我院1989－2008年间妇科手术中3例患者输尿管损伤发生、临床资料、疾病类型、发生部位、诊断治疗及预后。结果妇科手术中输尿管损伤发生率为0.05%。损伤发生由于炎症、肿瘤浸润、盆腔子宫内膜异位症等造成盆腔粘连、巨大肿瘤、压迫及术中解剖关系不清时，3例。输尿管损伤中经腹全子宫切除术2例，次全广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫术1例。结论术中熟悉解剖关系，认真操作，仔细解剖，分离组织是预防输尿管损伤的关键。【关键词】妇科手术中创伤和损伤妇科手术是造成输尿管损伤的原因之一：为尽量避免严重并发症的发生，并能及时发现诊治、改善、预后，回顾性分析我院对妇科手术中输尿管损伤报告如下：1资料与方法1.1一般资料总结我院19年间妇科手术中输尿管损伤均为开腹手术单侧损伤，术中引起输尿管损伤的原因有经腹全子宫切除术术中分离、粘连后，发生输尿管被缝扎、离断2例，巨大阔韧带瘤使输尿管走行改变术中损伤1例。1.2方法采用回顾性资料分析的方法，由专人统计分析。1.3损伤后处理其中2例在右侧，1例在左侧，2例损伤位于骶韧带处。其中1例术后尿少，持续低热，腰酸腰痛，肾区有叩击痛，经膀胱及静脉肾盂造影后确诊抗治疗3个月后，行输尿管膀胱吻合术。2例术后10天出现阴道漏尿，经膀胱镜检查，证实右侧输尿管损伤行输尿管端端吻合术，采用双“J”管支架引流一次成功，术后6周拔管除双“J”管。1.4结果所有患者术后留置导尿管20天，同时给予膀胱冲洗，抗生素治疗，术后恢复良好，均出院痊愈，半年后复查无异常。2讨论妇科手术导致输尿管损伤是少见严重的并发症，文献报道，妇科手术中输尿管损伤的发生率为0.16%，虽然发生率较低，但若处理不及时或处理不当，会给患者造成很大伤害，并有二次手术导致肾功能衰竭的可能，故应该引起重视。2.1输尿管损伤的原因及好发部位输尿管损伤部位多位于输尿管在骶髂关节处跨越髂外动脉起点的前方，入骨盆段，在宫颈外侧约2cm处，在子宫动脉下方，在骶主韧带。膀胱入口附近是：输尿管损伤的好发部位。一般发生在切断子宫动脉时，盆腔淋巴结清扫术时，或切断、钳夹、缝扎、止血。包括：⑴输尿管与盆腔脏器的关系密切，尤其在处理骨盆漏斗韧带，子宫动脉，子宫骶骨韧带及分离侧盆壁粘连时容易损伤输尿管。⑵输尿管走行的变异，盆腔粘连，内膜异位症，大子宫，既往盆腔和腹腔手术史等病理情况，可能造成输尿管解剖位置的变异。⑶子宫，动脉跨越输尿管处，即处理子宫血管和韧带时，较偏外侧或血管钳，线路滑脱，大出血时盲目钳夹，缝扎输尿管。2.2输尿管损伤的诊断及治疗2.2.1诊断如术中输尿管损伤多能察觉，手术里予可有渗尿或见管状断端，必要时可逆行插管证实，因输尿管壁厚，没有搏动，近端有蠕动，触摸时多为韧带性滑动的索条感，不难辩认，对手术中未发现的输尿管损伤。如术后立即无尿可能双侧输尿管同时损伤，如术后阴道漏尿伴发热，腰痛，肾区无叩击痛，肾积水可静脉美蓝试验，静脉注射美蓝，引流中如果出现蓝染朵则确诊为输尿管损伤，如果输尿管扩张张力低，蠕动无力可能是误伤了营养血管及支配尿管的神经，最后导致输尿管缺血，坏死形成输尿管漏，输尿管缺血坏死引起的尿瘘瘩，一般发生于术后1周左右和尿流经阴道残端流出，患者除阴道排出物较多交外无其他不适，若尿潴留，在腔膜后引起持续低热，腹胀腹泻，腰痛，肾区有叩击痛等.2.2.2治疗一旦发生输尿管损伤，及时发现和及时处理是关键，盆腔腹关闭要了解尿量，尿量减少无尿可静推速尿观察，如见腹腔或盆腔内有尿，则提示，输尿管损伤严惩或已结扎切断，则端端吻合或输尿管膀胱吻合术，损伤48小时之后，由于渗的尿液造成周围组织感染、水肿。此时不宜做尿路的重建，因为感染水冲的组织愈后能力差，即使伤口愈合以后也容易发生瘢痕狭窄，在充分引流瘘道3－6个月之后，此时，局部炎症消退再重建尿路的连续性和完整性，对输尿管轻度压伤局部血液供应不好单纯结扎者松解结扎线即可。