妇产科手术输尿管损伤
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1损伤原因
妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因，国内文献报道占867%。
1.1妇科手术损伤①输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤侵润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；②术中发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；③术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动
无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘；④宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤，盆腔炎症，子宫内膜异位症，盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成疤痕性粘连，膀胱腹膜反折上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时可因分离界线错误而导致
膀胱损伤；⑤术前未排空膀胱，在开腹时易造成损伤；⑥子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳、膀胱充盈，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁；⑦腹腔镜电凝损伤，气腹针误穿，锐性分离卵巢时损伤输尿管，Troca使用不当等均可造成泌尿系统损伤。
1.2产科损伤：①缺血性损伤：滞产，尤其是第二产程延长，使膀胱阴道隔，尿道阴道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间，造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管；②手术性
创伤：高位（目前已摒弃）、中位产钳术，未按规程操作（宫口未开全、膀胱未排空），粗暴的穿颅、毁胎术、内倒转术、土法暴力助产术，二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。③子宫破裂所致的尿瘘：如胎先露梗阻及滥用催产素造成的足月妊娠子宫破裂可延及膀胱引起损伤，另外子宫破裂时，形成阔韧带内血肿，压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。
2好发部位与类型：膀胱损伤好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处。损伤类型可分为:膀胱被误切、误穿、误扎，膀胱撕裂，膀胱挫伤，膀胱麻痹等。输尿管损伤左侧多于右侧（由于直肠、乙状结肠使左侧输尿管更靠近子宫），好发部位依次为：子宫动、静脉附近，输尿管膀胱结合部，输尿管与髂总血管分叉相交处（即骨盆漏斗韧带跨越骨盆缘处）。损伤类型可分为：输尿管部分、完全断裂，输尿管部分、完全被结扎，输尿管部分被切除，输尿管广泛剥离后缺血坏死。
3临床表现及诊断术中：
术中：发现术野有较多渗出液或输尿管扩张表明输尿管被切断、撕裂或被结扎，如发现有尿液自损伤处涌出或破口处见鲜红的膀胱粘膜，以手指入破口探查为局限性囊腔可考虑为膀胱损伤。此时若静脉注射靛胭脂，术野有蓝色液体流出或术前曾置导尿管在破口处见到或摸到导尿管均可确诊膀胱、输尿管损伤。术后：术中未发现的损伤一般在术后数天可表现为不同程度的发热，渐进性腰腹胀痛，切口漏尿，阴道漏尿，术后无尿，腹胀，排气延迟等。但术后诊断一般较术中诊断困难，但只要我们认真观察，提高警惕，早期诊断不难做到。 辅助检查：可行美兰试验、靛胭脂试验、双色试验、膀胱镜检、静脉肾盂造影、肾盂逆行造影、肾图检查、Ｂ超检查等。
4防治：妇产科医师必须熟悉局部解剖尤其是输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系，在处理卵巢动静脉、子宫动静脉、下推膀胱时要特别注意。术者应做好充分的术前准备，常规放置导尿管，对疑有病变累及输尿管或膀胱者，应请泌尿科医生行膀胱镜检查及输尿管插管明确诊断。术中发现输尿管、膀胱损伤者，应立即进行修补。对输尿管轻度压伤，局部血液供应良好者可不进行任何处理，或在其旁放置橡皮引流管，观察有无漏尿。输尿管损伤严重者，或已被结扎切断，则需行端端吻合或输尿管膀胱吻合术。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流，必要时放置膀胱造瘘管。对于术后发现输尿管损伤者，如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，应在手术后3～6个月，待炎症消退后再行修补吻合术。对于复杂及难度较大的手术术后的护理工作应引起特别重视。首先应注意观察体温，如出现体温异常，在排除其他系统感染后，应想到泌尿系统感染的可能性；第二要仔细倾听患者的主诉，如腰痛、
腹痛、腹胀和切口附近疼痛，并及时进行检查，以早期发现
尿外渗或肾积水；第三要仔细记录引流液、尿袋的颜色和量，如尿量少而引流量多或切口和其他部位渗出液多，应考虑有否发生尿瘘；第四要注意阴道口有无水样液体流出。
附：女性泌尿生殖解剖
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