部分特殊型严重大血管损伤的救治

作者：曲明张卫国杜英东尹惠生史彦芬

【摘要】目的探索和提高严重大血管损伤的救治水平。方法对1990年1月～2004年12月收治的33例颈、腹和四肢特殊型严重大血管损伤的临床资料进行总结分析。结果存活31例，死亡2例，抢救成功率93.94%，平均随访6.8年，均治愈，无并发症。结论抢救初期要注意进行有效的心肺复苏、压迫止血和快速进行深静脉插管；颈动脉转流管在严重颈动脉损伤重建过程中有重要作用；对长距离颈动脉损伤用颈外静脉移植外环包人造血管重建，可取得最佳效果；对肝静脉及肝后下腔静脉损伤，要充分暴露，采用有效方法止血和修复，对病情极危重的凶险性出血者，血液转流泵的应用可提高成功率；对大、中血管（尤其是静脉）损伤，两端均为裤式单开口自体双血管移植，解决了无适宜口径自体移植血管和应用人造血管远期易闭塞等问题；对深静脉损伤并广泛血栓形成者，应用改进的Fogarty导管和顺行插管取栓法，可有效取栓并避免了副损伤。【关键词】血管损伤救治移植重建Treatmentofpartspecificseverevesselsinjury【Abstract】ObjectiveToprobeandraisethetreatmentlevelofseriousgreatvesselsinjury.MethodsTheclinicalmaterialsof33patientswithneck，abdomenandlimbshavingspecificseverevesselsinjury，whoweretreatedfromJanuary1990toDecember2004weresummarizedandanalyzed.ResultsThesurvivalwas31cases，thedeathwas2cases，therateofsuccessofemergencytreatmentwas93.94%，theaveragefollow-upwas6.8years，theywereallcured，andhadnocomplications.ConclusionTopayattentiontocarryouteffectivecardiopulmonaryresuscitation，hemostasisbycompressionanddeepveinintubationrapidlyintheinitialstageofemergency.Thecarotidshunttubeplaysanimportantroleinseverecarotidinjuryandre-establishmentprocess.Weuseexternaljugularveintotransplantandre-establish，whicharerungwithartificialbloodvesselsforthelongdistancecarotidinjuryandachievedthebestresult.Weexposeasfullyaspossibleforthehepaticvenaeandtheposthepaticpostcavalinjury，andadopteffectivemethodstostopbleedingandrepair.Theapplicationofbloodshuntpumpcouldraisethesuccessrateforthoseseverepatients.Theself-doublevastransplantationwithbothendsbeingalltrousers-styleoneopeningsolvesomeproblemssuchastherearenosuitablecaliberself-transplantationbloodvesselsandtheartificialbloodvesselsareeasytooccurobliterationforlong-termandsoonforthegreatormiddlebloodvessels（especiallyvein）.WeuseimprovedFogartyductandanterogradeintubationtoeliminatethrombuscouldeliminatethrombuseffectivelyandavoidaccessoryinjuryforthedeepveininjuryandextensivethrombosis.【Keywords】bloodvesselinjurytreatmenttransplantationre-establishment我院于1990年1月～2004年12月，共收治特殊型严重大血管损伤33例，其中颈部大血管严重损伤8例，腹部大血管严重损伤15例，四肢大血管严重损伤10例。针对此类病例伤情严重、特殊，死亡、致残率极高及临床救治棘手等问题，笔者采取了果断和特殊的救治措施和方法，取得了良好的临床效果，报告如下。1临床资料1.1一般资料全组33例，男26例，女7例，年龄18～55岁，平均29岁。伤后送到我院时间最短15min，最长1.5h（除3例四肢血管伤），平均26min。除3例四肢血管伤延迟来我院者外，失血量2600～9600ml（在大出血丧失的血液中，含有在完全止血前体外输入的液体和血液）。平均3250ml。其中在四肢大血管损伤中来院时有3例肢体缺血时间分别为32.5h、35h、36h。受伤原因：刀刺、砍伤6例，车祸、撞击伤22例，坠落伤4例，枪伤1例。1.2基本伤情颈动脉损伤4例（5条），其中1条缺损长达3cm；气管大部断裂（3/4周径）3例；颈内静脉严重损伤3条。腹部大血管伤情见表1。锁骨下静脉严重破裂伴3～6cm挫裂伤3条。髂和髂-股静脉段严重损伤伴3～5cm挫裂伤4例（4条）。3例股动、静脉同时损伤，在外院行2次以上手术治疗，且3例来我院时动、静脉均已有广泛血栓形成，其中2例已在外院手术取栓后再次形成血栓。经动、静脉造影证实，1例动脉缺损6cm、静脉缺损11cm，1例静脉缺损13cm，此3例肢体缺血时间分别32.5h、35h、36h。除3例四肢大血管损伤者外，所有患者入院时已处于严重失血性休克状态，9例血压测不到，5例呼吸、心跳骤停。表115例腹部大血管损伤、合并伤及处理资料1.3手术要点1.3.1颈部方法均行气管插管静脉复合麻醉。3例气管断裂者均从断裂处行气管插管人工呼吸。在胸骨切迹上方正常气管处切开，置入气管套管，接呼吸机，退出气管插管，清创后行断裂气管横向吻合。止血彻底后，在吻合血管前先静脉给予肝素（0.5mg/kg），使全身肝素化。对3例（4条）颈总或颈内动脉损伤严重者，用无损伤血管钳阻断两端血管后于破损处两端的正常血管处分别向远、近端置入带气囊的颈动脉三腔转流管，然后再修复颈动脉。对1例缺损3cm的颈总、内动脉损伤的修复：取同侧颈外静脉倒置后移植于颈动脉间，吻合完成后，用膨体聚四氟乙烯人工血管（PTFE）环行包绕于移植血管外周，人工血管两端分别与移植血管两端的颈动脉外膜固定。3条颈内静脉部分破损、挫伤面积较大者取颈外静脉片修补。1.3.2腹部方法对肝静脉及肝后段下腔静脉损伤：剖腹后发现右上腹有血凝块，出血量大，阻断第一肝门后，肝右后方或肝上区仍有大量出血，提示有近肝静脉损伤。立即纱布填塞压迫止血，恢复第一肝门血流，快速切断肝圆韧带和镰状韧带，若肝右和肝中静脉并肝后下腔静脉损伤，迅速切断右三角韧带、肝肾韧带和右冠状韧带，有效暴露第二肝门区，快速钝性分离肝裸区与膈肌间疏松结缔组织，直达肝后下腔静脉右后方，然后用手指在同一平面上向左前方轻轻施压或用纱布均匀填塞，由右后向左前压迫肝后下腔静脉使之暂时闭塞。阻断第一肝门，根据肝叶损伤程度采用不同的修复方法：肝右叶损伤严重，快速切除损伤之肝组织，在直视下缝合肝静脉，在无损伤血管钳的协助下修复下腔静脉（本组4例）。对肝叶损伤较轻，切断肝周所有韧带，使肝处于游离状态，向中线翻转即可看到肝后下腔静脉和肝静脉裂口，进行修复（本组3例）。1例左肝破裂伴肝后下腔静脉破裂者，术者以左手将游离的右肝轻轻向前旋转并稍加压即可使下腔静脉裂口闭合、暂时控制血压，缝合前放出少量的血液冲出积聚在下腔静脉裂口内的凝血块与破碎肝组织后外翻缝合；3例凶猛大出血，无法辨清出血灶者，其中1例果断行肝血流阻断，在阻断第一肝门的基础上用无损伤血管钳阻断肝上和肝下下腔静脉，用4-0聚丙烯线缝合修复。另外2例病情危重，在有效纱布垫压迫止血的同时，经深静脉插管快速输血、输液，同时另一组人员经股静脉和颈内静脉插血液转流管道（管道本身“肝素化”，全身非肝素化），经转流泵按1～2L/min的速度进行血液转流，转流开始后行肝血流阻断，直视下修复损伤血管。对2例门静脉损伤范围较大者，采用颈外静脉移植；肠系膜上动脉损伤采用大隐静脉移植。对1例肠系膜动、静脉损伤伴动脉血栓形成者，处理见表1。1.3.3四肢方法对髂和髂-股静脉长距离严重损伤4例、锁骨下静脉严重损伤3例者，取两侧颈外静脉，用肝素盐水冲洗和轻微扩张后，同向并列，4个断端分别在管壁靠拢处纵行剪开约6mm，并进行修剪，用6－0或7－0无损伤线缝合成两端均为裤裆式单开口的自体双血管桥（见模型照片），分别移植于锁骨下、髂、髂-股静脉间进行修复重建；术后注意抗凝治疗和主、被动活动患侧肢体。对3例股动、静脉同时损伤并有血栓形成者，取栓前先全身肝素化（按0.5mg/kg，静脉给予）。动脉血栓用Fogarty导管取栓。对静脉血栓，将Fogarty取栓导管于靠近接注射器开口处的最末端，将接口处剪除，再取总长度较上述导管短8～10mm的导丝，保留软头端，其余用“老虎钳"咬除，将咬除面的硬头端插入Fogarty导管头端（球囊不开口端），这样导丝的软头端完全进入导管内，将导管的远端用火烤成凸圆形，并使管腔封闭，将取栓导管（腔内含有导丝）火烤的封闭端，从踝平面的胫后静脉插入，再经股静脉近端破裂处穿出后，剪掉末端导管火烤处，将导丝取出，用粗针头插入管腔，给气囊注入盐水，进行顺行取栓。在用导管取栓的同时，助手要在肢体远段缠绕驱血带，并双手自远向近（与主导的取栓导管同步）挤压小腿三头肌，这样反复数次，取净血栓。管腔内注入尿激酶30～40万u，同时全身给予尿激酶30～40万u。取栓导管如此改进，并经远端静脉顺行插入、顺行法取栓，避免了锐性断端损伤血管内膜和瓣膜；可避免导管腔（经剪断处）被血栓块堵塞而影响球囊充水；更避免了经近端股静脉破损处向远端插入取栓导管而引起的瓣膜损伤等明显副损伤。此时血栓为血凝块状态，并未机化，导管从静脉远端插入近端，是很容易的，不会穿破静脉管壁。本组3例动、静脉同时严重损伤、缺损、并血栓形成32h以上才转入我院者，除主干血管外，微循环严重损伤，并发微血栓形成，其中1例肢体末端接近坏死，术后2周内给予尿激酶40万u静脉滴注，2次/d，以后改为20万u静脉滴注，2次/d，此3例尿激酶应用28～62天，平均48天。2结果（1）颈部：全组术后经彩色多普勒超声、脑血流图、脑地形图等检查，修复血管通畅良好，无狭窄、闭塞、瘤状扩张和动静脉瘘等情况发生。其中1例18岁女性，术中2次心跳骤停、3次全身持续性抽搐（平均每次1.2min），经抢救于术后2天清醒，术后3周痊愈出院，2个月返校学习。3例合并脑外伤昏迷者分别于术后20、32、49天清醒，第3例术后5个月复查恢复如同常人。4例迷走神经损伤者于术后38个月恢复正常。（2）腹部：见表1。（3）四肢：全组均抢救成功，无截肢，无血栓形成，平均住院24天。随访8个月～12年，平均5.4年，均治愈，无任何并发症。全组存活的31例，平均随访6.8年，均治愈，无并发症。