四肢大血管损伤的院前急救与手术修复体会

作者：周恩成，杨铁成

　　作者单位：辽宁省鞍山市双山医院，辽宁鞍山114032

　　[摘要]目的：总结54例四肢大血管损伤的急救与手术修复体会，旨在提高医护人员的诊治水平。方法：回顾54例四肢大血管损伤的临床资料，男性48例，女性6例；致伤原因有冶金工业伤、交通伤和殴斗伤；其中36例共40条血管为部分断裂，18例18条血管完全断裂。结果：除1例血管吻合重建循环因并发血栓而二次手术取栓，其余肢体全部成活无肢残发生。结论：有效的院前急救与正确的手术修复是治疗四肢大血管损伤的有效方法。

　　[关键词]四肢大血管；损伤；手术修复

　　[中图分类号]R654.305[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（b）-166-02

　　随着社会和经济的发展，工业外伤和交通伤与日俱增，对四肢大血管损伤的早期诊断，及时治疗极为重要。笔者对双山医院1998~2008年收治的54例四肢大血管损伤进行回顾性总结，并将院前急救与手术修复体会进行报道。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　本组男性48例，女性6例；年龄最小18岁，最大62岁。伤后距入院手术时间30min～2h，出血量300～1500ml。

　　1.2致伤原因

　　冶金工业创伤28例（高空坠落伤12例，撞击伤14例，钢片刺裂伤2例）；交通伤18例；殴斗伤1例，自残伤1例。本组均为开放性损伤。

　　1.3损伤血管

　　肱动脉12例，肱静脉8例，肱动静脉4例，桡动脉4例，股动脉14例，股静脉5例，股动静脉3例，N动脉3例，胫后动脉1例。

　　1.4血管损伤类型

　　血管完全断裂12例，血管部分断裂38例，血管缺损4例。

　　2方法与结果

　　2.1现场急救

　　伤肢包扎止血，静脉输液抗休克，搬运患者入院治疗。

　　2.2手术修复

　　血管吻合16例（包括4例血管自体移植），手术修补38例。结果1例股动脉损伤术后并发血栓，经二次手术取栓后血运正常，肢体功能恢复满意。本组无肢残发生，治愈率为100%。

　　3讨论与体会

　　3.1对四肢血管损伤的现场急救体会

　　笔者体会，四肢血管损伤（尤其是动脉）一经诊断，应尽快治疗，为能获得修复血管损伤的最佳时间，现场急救十分重要。四肢较大血管损伤，尤其是开放性损伤，伤口复杂，出血凶猛，患者极易发生失血性休克和远端肢体缺血，如缺血时间长易继发筋膜间隔综合征（FCS），导致肌肉广泛坏死。故在现场急救时，医护人员要果断迅速，根据患者肢体损伤的部位和性质，选用毛巾、棉垫、止血带等物进行止血，与此同时打开1～2条静脉通道输液，补充血容量[1]，简化程序，沿绿色急救通道以最快速度把患者送到手术室或ICU科，由上级医师或专门的血管外科医师进行后续治疗[4]，这样对保护患者生命、保全肢体功能具有关键性作用。.2手术修复四肢大血管损伤体会

　　四肢大血管损伤的治疗主要是采用的手术修复，这对保护患者生命和保全肢体功能极为重要。血管损伤的处理原则,第一是止血挽救生命，第二是血管的重建修复，尽可能恢复受伤血管供血或回血，恢复肢体器官的结构和功能[5]，有学者报道在8h内修复N动脉损伤成功率为89%，证明了早期血管损伤的重要性，否则随着时间的延长，肢体血循重建的成功率将明显下降，各种合并症和肢残的发生也会明显增高。笔者体会，手术应在大量输血输液的同时进行，故要求备足充分的血液，特别是那些较大动脉出血非常凶猛，患者极易发生失血性休克，一旦血液供应不足，患者会发生死亡。此外，在探查四肢大血管损伤的过程中，一定要在快速吸引器的引导下进行，注意分清解剖层次，将损伤血管的远端阻断，有破口的血管迅速用手指或纱布压迫出血处[3]，切勿盲目用血管钳止血，防止损伤周围的神经组织和肌腱。栾景源等[6]认为，清创时若急于求成盲目扩大清创范围，不利于保肢，故要求清创时不应过分追求彻底，对缺血、尚有生机的临界组织应尽量保留，经治疗后血液循环有可能恢复，这样能减少并发症的发生[4]，达到保肢、保功能的目的。关于对血管损伤的修复，笔者认为只要伤肢体有存活可能均应重建肢体血循环[2]。根据损伤情况进行血管修补、吻合、补片成型或搭桥重建，重要血管如髂动脉、腹动脉，必须进行重建[5]。笔者体会：对血管损伤周径＜1/2者，可行裂伤外翻缝合（细小血管可在手术显微镜下进行）；对完全断裂的血管可采用端端吻合术，如果损伤的血管缺损＜2cm或管壁纵形撕裂＞3cm，应考虑做自体静脉移植手术（多取大隐静脉）。值得提出的是，在进行血管修复或吻合手术时，一定要在无张力下进行，保证近端、远端血管通畅，为防止血栓发生，吻合前可向远端管腔内注射尿激酶等溶栓剂[6]，常规做好预防性筋膜减压[7]。本组有1例股动脉损伤，手术修复后因张力大导致管腔狭窄而并发血栓，后经二次手术取栓，才获得治愈。此外在手术修复血管损伤中对发生的神经、肌腱、骨骼等损伤均应一期修复，以保证肢体的功能恢复。

　　当前由于微创技术的发展，对血管损伤的治疗提供了方便，尤其血管闭合性损伤和深部血管损伤显露困难，周围脏器和神经易被损伤，以及难以控制和大出血等，采用介入治疗技术更具有微创、安全和迅速的优点[7]。如利用覆膜支架置入治疗股动脉、肱动脉由于外伤造成的血管内膜损伤后闭塞等，其疗效也都很好。

　　加强围术期管理是保证四肢大血管损伤手术修复成功的重要组成部分，围术期管理是融麻醉、手术和术后护理等为一体的管理模式。参加救治的医护人员虽然自己的专业不同，但大家对患者抢救的目标却是一致的，尤其是术后护理十分关键，护理人员不仅认真完成临床各项护理工作，还要善于做好患者的心理护理，鼓励患者如何振奋精神配合医生治疗，例如肢体的功能练习等。患者出院后还要坚持随访，指导康复练习，总结经验，进一步提高血管损伤的救治水平，最大限度地减少和防止肢残等并发症的发生。

　　[参考资料]

　　[1]杨铁成,兰学英,孙国荣,等.颈部大血管损伤的诊治体会[J].石家庄医专学报,1994,（1）:5-6.

　　[2]张信英,杨群,尚剑,等.四肢主干血管急性损伤的诊治[J].中华骨科杂志,1999,19:662.

　　[3]马思星,冯昌宗,潘杨,等.血管损伤130例临床分析[G].第五届全国血管外科会议论文汇编,1999:42-43.

　　[4]黄建华,刘兴海,汤恢焕.医源性血管损伤的防治[G].第八届全国血管外科学术会议论文汇编,2006:357.

　　[5]肖占祥,吴昌雄,梁安林,等.血管损伤的外科处理[G].第八届全国血管外科学术会议论文汇编,2006:364-365.

　　[6]栾景源,董国祥,李选,等.膝关节脱位致N动脉损伤漏诊后的保肢经验[J].中华创伤杂志,2008,24（4）:303.