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时间 : 2009-11-29 07:20:56 来源：www.med126.com

[摘要]

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坏死性皮下感染（坏死性筋膜炎；协同性坏死性蜂窝织炎）是严重的感染，典型的是由于需氧菌和厌氧菌的混合感染，引起皮下组织坏死，通常包括筋膜。

病因学，发病机制和病理学

虽然化脓链球菌（A组链球菌）也可单独引起严重的坏死性蜂窝织炎或筋膜炎，但这些感染通常还是由需氧菌和厌氧菌引起，最常见的为非A组需氧性链球菌，需氧性革兰氏阴性杆菌，厌氧性革兰氏阳性球菌和类杆菌属（参见第157节混合性厌氧菌感染）。

这些病原菌从邻近的感染或损伤处蔓延至皮下组织。损伤常很小，可由热性，化学性或机械性所致，包括手术。最常见的受累部位为一个肢体，可由感染的皮肤溃疡或以前受损伤部位并发感染所致。其次好发部位为会阴部，通常是先前的手术，直肠周的脓肿，尿道旁腺感染或腹腔脏器穿孔所致的腹膜后感染的并发症。当男性生殖器受累时，此感染称为Fournier病。

主要的病理改变是皮下组织的水肿和坏死，包括邻近的筋膜；周围的组织广泛受损；皮下小血管的闭塞，导致皮肤坏疽，没有或仅有很轻的肌肉受累。镜下的改变包括大量的白细胞浸润，微脓肿形成以及皮下组织和邻近筋膜的坏死。皮下的小动脉和小静脉常完全闭塞。

皮下组织的局部缺血，水肿和炎症使氧分压降低，允许专性厌氧菌（如类杆菌属）的生长，同时通过兼性菌（如大肠埃希杆菌）促进厌氧菌的代谢。厌氧菌代谢常产生的氢和氮，为相对不溶性气体，可积聚在皮下组织引起捻发音或皮下积气（可通过X线检查发现）。

糖尿病病人易受到这些感染。可能因为小血管疾病引起组织缺氧从而促进厌氧菌代谢，白细胞功能缺陷；同时组织中糖的升高，为细菌的生长提供了丰富的营养。www.med126.com

通常受累部位很痛，其上的皮肤红肿热。随着病情发展，产生青紫色，起大泡，有捻发音和皮肤坏疽。几乎都有发热，典型的伴有全身中毒症状，包括心动过速及从意识模糊到反应迟钝的精神异常。血容量减少的迹象，包括低血压是很常见的。实验室检查和诊断通常有多形核白细胞增多。在糖尿病病人，血糖水平增高，可产生酮症酸中毒。血容量减少可致尿浓缩，血清肌酐和血尿素氮水平增高。受累部位的X线检查常能证明有软组织积气。

红，热，压痛和明显水肿的皮肤能提示一种潜在的坏死性皮下感染，并且是一种皮肤科急症。通常有切开的指征。与可发生肌炎和肌坏死的梭状芽胞杆菌气性坏疽的鉴别，是确定适当的治疗方案的关键（参见第157节梭状芽胞杆菌的伤口感染）。当有大泡，瘀斑，皮肤坏疽，波动感，捻发音或软组织积气（可通过X线查见）的出现或迅速发展时，需要手术探查。应取血培养。经皮穿刺或手术中所取得的脓液为进行革兰氏染色和需氧菌及厌氧菌培养的最佳材料。

应请外科会诊。病死率为30%左右，预后不良的有关因素为年老，有其他疾病，诊治延误和手术治疗不彻底。

应根据脓液的革兰氏染色结果选择抗生素。因为通常有需氧菌和厌氧菌同时存在，所以在细菌培养结果出来之前以庆大霉素与氯林可霉素联合使用或单独应用头孢甲氧霉素或亚胺硫霉素为宜。需静脉大量补液，以补偿血管中向组织渗出的液体。

治疗主要是手术切开和彻底清除坏死组织。高压氧疗法可减少清除坏死组织的数量和降低病死率（参见第292节）。实际上受累区域要比预期的更大。切口应尽量扩大，直至用器械或手指无法再将皮肤和皮下组织从深层筋膜分开为止。最常见的错误是手术切开不充分，此时比较明智的做法是在1～2日后再作一次手术，以确保所有坏死部位得到彻底切开，坏死组织充分切除。有的病例还可能需要截肢。

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