妊娠晚期胎盘早剥23例临床分析

胎盘早剥确切的原因及发病机制不清，可能与孕妇血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高等有关［2］。胎膜早破与胎盘早剥相关,危险值升高3倍,提示子宫腔内压力突然降低也可引起胎盘早剥［3］。破膜后伴发绒毛膜羊膜炎，引起蜕膜细胞间黏附性减弱，宫腔压力骤减而引起胎盘早剥。本文原因占第一位是胎膜早破（30.43%）。血管病变如妊娠高血压综合征、肾病、高血压等，可引起胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生缺血坏死而破裂出血，形成血肿，进一步发展，使胎盘与子宫壁剥离，导致胎盘早剥。本文中血管病变占26.09%，为第二位。此外,孕期吸烟、嗜可卡因使胎盘早剥的危险增加2倍［4］。现在主动或被动吸烟孕妇增加，应引起重视。未行产前检查及产前未定期检查共14例，占60.87%。因此，要宣传并开展孕妇保健管理工作,加强产前检查,做好健康教育,如嘱要定期产前检查；妊娠晚期避免长时间仰卧位及腹部外伤；如有阴道流水、阴道流血尤其多于月经量、腹痛尤其持续腹痛、腰酸时应随时就诊等。对妊娠合并症如高血压、肾炎、贫血等积极治疗。加强高危妊娠管理工作。

典型的重度胎盘早剥容易诊断。但起病之初或症状不典型的轻度及子宫后壁胎盘早剥诊断比较困难。有些病例仅表现为胎心轻度改变，有的无明显症状等，加上医务人员经验不足，容易漏诊。胎盘早剥的超声表现是多样的，可以表现为胎盘增厚，胎盘上缘或边缘血肿，胎盘后血肿，混合性包块，羊水中有凝块，胎盘后液性暗区等［5］。重要的是，超声阴性者并不能排除潜在的致命的胎盘早剥。在大多数病例中必须以临床为基础来确诊或排除胎盘早剥［3］。本文中产前确诊14例（60.87%），误诊率39.13%。因此，有高危因素如早破水、妊娠高血压综合征、慢性肾脏疾病、外伤等病史时，要警惕有发生胎盘早剥的可能性。下列几点可提示有发生胎盘早剥的可能：（1）阴道出血多于月经量,尤其先兆临产。（2）难以理解又不能缓解的间隙性腰背痛或子宫局部压痛。（3）无原因胎心异常,同时伴有产兆及临产。（4）出现血性羊水。（5）B超检查发现胎盘厚度增加而无明显胎盘后液性暗区表现。（6）非羊水过多、非临产引起的高张子宫，特别是妊娠高血压疾病合并胎儿生长受限（FGR）。（7）无原因早产。

胎盘早剥危及母儿生命安全，如本文所示，产后出血6例，发病率为20.87%，显著高于同期住院分娩的发病率0.73%（χ2=66.30,P<0.01）；死胎死产4例,发病率17.39%，显著高于同期住院分娩的发病率0.16%（χ2=43.82,P<0.01）;早产5例,发病率21.74%，显著高于同期住院分娩的发病率8.26%（χ2=39.20,P<0.01）；新生儿窒息5例,发病率21.74%,显著高于同期住院分娩的发病率8.58%（χ2=34.76,P<0.01）。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎盘早剥持续时间越长，病情越重，可并发大量出血、凝血功能障碍、DIC、急性肾功能衰竭等病症。所以，一旦确诊，尽快处理。胎盘早剥的救治原则是纠正休克，尽快终止妊娠，防治DIC及产后出血等并发症［6］。一般争取在发病后6h终止妊娠［6］。轻度胎盘早剥，病人一般情况好，估计短时间内能结束产程者，予行人工破膜，腹部用腹带包扎，必要时，静点缩宫素加强宫缩，密切观察，如有异常，则改为剖宫产术。重度胎盘早剥，特别是初产妇，短时间内不能分娩者；病情进展快，不论胎儿是否存活者；出现胎儿窘迫，须抢救胎儿者；初产妇，轻度胎盘早剥宫口未开大，而胎儿存活者；破膜后产程无进展者，即行剖宫产术。胎盘早剥一般选用剖宫产结束分娩，因剖宫产是快速终止妊娠、抢救母儿生命的有效措施。本文中行剖宫产分娩占65.22%，高于同期住院分娩的剖宫产率36.04%（χ2=4.54,P<0.01）。术中应注意子宫收缩，及时应用宫缩剂，如发现子宫胎盘卒中，经热敷、按摩同时应用宫缩剂、“8”字缝扎、结扎子宫动脉上行支仍收缩不好，出血不止，则立即行子宫切除术。本文中有3例子宫胎盘卒中，2例经治疗无效行子宫切除术。同时积极治疗合并症，最大限度地减少母儿并发症。

1王若指，李法生，刘长青.现代分娩学.北京：人民卫生出版社，1995，126,128.

2乐杰.妇产科学,第6版.北京：人民出版社,2004,119,118.