中国盲人数字图书馆

糖尿病是周围神经病变中最常见的病因。在1887年，Pryce在一个糖尿病患者身上同时从临床和病理生理两方面描述了疼痛性对称性发生的多发性周围神经病。糖尿病性神经病是胰岛素依赖型（1型）和胰岛素非依赖型（2型）糖尿病最常见的并发症。临床和电生理学证据显示糖尿病患者中大约有70%合并有糖尿病性周围神经病变，大约10%的糖尿病患者出现周围性神经病症状。糖尿病性神经病变能够影响感觉冲动和自主系统以及两者之间的联系。感觉障碍是糖尿病性神经病最常见的症状，患者可能发生从感觉疼痛到感觉缺失等各种类型的感觉障碍。病理生理学糖尿病通过许多途径损害神经，小的无髓鞘神经纤维和大的有髓鞘的神经纤维可以同时或分别受损。一个关于人类糖尿病病理改变的重要问题是施万细胞或轴突是否是受损的主要结构。对于明确发生神经病变的糖尿病患者的早期研究表明，脱髓鞘（作用）和轴突变性混合存在。近来许多对于无神经病变迹象的糖尿病患者的研究显示有脱髓鞘（作用）而没有轴突变性或萎缩，提示脱髓鞘（作用）和施万细胞受累是主要的。随着神经病变的发展，轴索渐渐发生变性，有髓鞘的神经纤维逐渐减少。神经病变可以是局部病变（如局部缺血）造成的单一神经病变，也可以弥漫发生（如周围性神经病变）。虽然越来越多的证据显示糖尿病性神经病变是多种因素作用的结果，但当前普遍接受的观点认为，持续性的高血糖包括其代谢假说是最主要的发病因素。糖尿病患者中无用的葡萄糖分流人多元醇旁路，通过醛糖还原酶和山梨糖醇脱氢酶转变为山梨（糖）醇和果糖。山梨（糖）醇和果糖在周围神经和其他组织中的过多积聚，导致肌醇水平降低和抑制Na↑+-K↑+-ATP酶活性。这些因素导致钠滞留、水肿、髓磷脂肿胀、染色体分离和神经退行性变。除了代谢假说，还有其他一些可信的证据证实，其他因素也在糖尿病神经病变中起作用。血管（局部缺血的）假说暗示几种代谢性因素的合并作用造成了糖尿病微血管的损伤，这种损伤在许多糖尿病患者的组织中被发现。这些因素中的一部分包括高级糖基化终末产物能够增强氧自由基的活性，降低内皮源性氧化亚氮的活性。一些患者中免疫系统常常受累，特别是有近端神经病变和有明显的运动成分发生病变的患者。荧光免疫检验法可检测到直接攻击运动和感觉神经结构的抗体，这也可能意味着生长因子不足在糖尿病性神经病变的发病机制中起着重要的作用。神经生长因子的水平在糖尿病患者体内的水平是下降的，下降程度与糖尿病神经病变的严重程度相关。胰岛素样生长因子-Ⅰ和胰岛素样生长因子-Ⅱ也参与神经元的生长与分化。胰岛素缺乏导致胰岛素样生长因子-Ⅰ浓度下降，这种情况会导致周围神经的再生发生明显的损害。在实验动物的层粘连蛋白中，有一种糖蛋白能够促进轴突延伸。缺乏层粘连蛋白基因的正常表达能够促进糖尿病性神经病的发生。分类和临床特征糖尿病性自主神经病变自主神经病常常与感觉性神经病的发生相关。尽管自主神经病的临床评估大多限于心血管系统和泌尿生殖系统，然而自主神经病包括的各方面表现都可以见到（表35.1）。交感神经和副交感神经受累的程度不同，压力反射的研究揭示了在糖尿病的病程的早期就可发生交感神经功能异常。糖尿病性多发神经病变多发性神经病是糖尿病性神经病变中最普遍的类型，然而它经常是没有症状的。其临床特征归纳于表35.2。患者通常主诉麻木、感觉迟钝或疼痛。有时，烧灼样或冰冷的感觉是显著症状。症状几乎都是双侧对称性的，先影响末梢肢体，后影响邻近部位。通常逐渐发生，一些患者可能有感觉过敏。患者于夜间偶尔可发生多动腿综合征，它的特点是患者不能控制腿的移动，特别易在夜间发生，干扰患者的睡眠。患者通常需要起来踱步或按摩腿才能缓解。这种症状通常在几个小时内消失。大部分发生糖尿病多发神经病变的患者具有大量特征性的体征。早期，热感觉的减弱可能是惟一明显的症状，而振动觉的减弱则是晚期最常见的症状。远端的肢体最先受损，接着发生腿和小腿的感觉丧失。严重的患者可伴有皮肤营养性的改变，导致胼胝体的形成。腿部小肌肉的萎缩是很明显的。脚踝深部的腱反射通常减弱或消失，膝腱深反射在后期消失。伴有严重的疼痛性神经病的患者在触摸腿部时会感觉严重的不适。一些患者可发展为明显的神经性关节病Charcot关节，这是足骨发生退行性变被异常取代时的特征性病变。急性的Charcot关节通常是肿胀而温暖的，并伴有显著的血流增加。在评估疼痛性糖尿病足时，确定是否存在局部缺血是非常重要的。在糖尿病性神经病中，足动脉的搏动是明显的。发生足缺血时，足动脉搏动消失，皮肤萎缩变灰暗，毛细血管充盈时间延长。缺血性静息足的发生往往是单侧的，定位明确，并且有可能发生坏疽。当住院患者主诉足部疼痛时，要确认患者没有发生骨折和炎症性的关节改变（如痛风），这是非常重要的。蜂窝组织炎也不应被忽略。跖肌筋膜炎和骨刺有时会干扰诊断。这些情况下发生的疼痛通常由行走诱发，休息后好转，而神经性疼痛能通过行走缓解，仅在休息时产生症状。上一页12345上一页12345