1．山东淄博市中心医院普外科（255036）2．山东淄博市市级机关医院（255001）张永杰1崔燕2魏元明1丁宇1冯延昌1[摘要]目的探索动静脉瘘的治疗方法及影响效果的因素。方法复习1999-2003年以来5例动静脉瘘病人的临床资料。男3例，女2例。5例病人均行栓塞和/或手术治疗。结果2例由外伤引起。1例股部刀刺伤致股动静脉瘘。1例因椎间盘手术致腹主动脉下腔静脉瘘。3例先天性动静脉瘘。5例病人均有症状；腹主动脉下腔静脉瘘病人进行性加重的心衰，血尿、蛋白尿。股动静脉瘘病人持续性高血压，左心扩大。1例先天性股动静脉瘘自发性皮肤出血，当地医院无法止血而急症入院。5例病人术前全部确诊。2例病人术中主要瘘口缝扎切断，加周围血管栓塞，1例术前周围血管栓塞，术中结扎主要瘘口，1例单纯行栓塞治疗，1例瘘口修补加人造血管包被。术后2例患肢肿胀，治疗后痊愈。结论手术联合栓塞治疗动静脉瘘对先天性及后天性动静脉瘘效果满意。关键词动静脉瘘栓塞手术CombinedOperationandIntervenientembolizationforarterovenousfistulaeZHANGYongjie,CUIYian,WEIYuanming,DINGYu,FENGYanchang.ZiBocentralHospital,ShanDongProvinceChina（255036）[Abstruct]ObjectiveToinvestigatethesurgicalapproachandstudytheeffectsoftheteartment.MethodWereviewedclinicaldataof5patients,3malesand2females,whounderwentrepairandembolizationofarterovenousfistulaebetween1999-2003.ResultTwopatientshadsecondaryfistula,causedbyvasculartraumaandiatrogenicarteriovenousfistulae.Threepatientshadcongenitalprimaryfistula.Fivepatientsweresymptomatic.Onewithabdominalarteriovenousfistulaeappearedcongestiveheartfailure,hematuria,proteinuria.Onewithfemoralarteriovenousfistulahadcontinuoushypertension,leftheartenlargement.Onewithcongenitalarteriovenousfistulaoccuredspontaneousbleeding,emegencyadmission.FistulaofallwasdiagnosedpreoperativelyFistulaewassuturedandperipheralvascularitywasembolizedin2patients.Peripheralvascularitywasembolizedpreoperativelyandfistulawasligatedinteroperationin1patients.Fistulaewasrepairedandvascularityinfistulawaspackedwithartificialvascularity.2patientshadilllegswelling.Itwascuredbydrug.ConclusionCombinedoperationandintervenientembolizationforarteriovenousfistulaissafeandeffective.[keywords]arteriovenousfistulae,embolization,operation动静脉瘘分先天性和后天性，先天性动静脉瘘表现多样，病情复杂，治疗困难。后天性以穿透伤最常见，其次是医源性损伤。后者又以腰间盘手术后最常见。我院从1999年至2003年收治各种类型的动静脉瘘共5例，报告如下：临床资料例1，邓×，男，28岁，因持续性高血压伴头晕、右股部震颤以右股部动静脉瘘收入院。11年前因右股部刀刺伤在我院行清创缝合术。入院查体：血压145/70mmHg,右股较左侧增粗约7厘米，右腹股沟可触及震颤，亦可闻及连续性杂音，彩超示右股动静脉瘘，血管造影示：股深分支见动脉瘤约4×5cm大小，于股深动脉及股静脉有瘘口存在，近心端股动静脉扩张明显。2月25日全麻下行手术治疗，术中见瘘口位于股深动脉与股浅静脉之间，宽约15mm,股深动脉分支动脉瘤，行动脉瘤供血血管栓塞，动静脉瘘切断缝合，股静脉修补，术后恢复顺利，随访1年，无复发。例2，李××，因右胸部逐渐增大
囊性肿块10余年于2001年12月11日以右胸部
蔓状血管瘤收入院。查体：右胸壁血管弥漫性扩张迂曲，约25×25cm，囊面多处青紫色，乳腺周围较重，触诊呈囊性感，于锁骨中线下方可及震颤，听诊呈连续性血管杂音。于2001年12月14日行血管造影示右侧内乳动脉，第3、4、5肋间动脉明显扭曲扩张，诊断为右胸壁先天性动静脉瘘于2002年1月28日在放射科DSA下行动静脉瘘栓塞治疗，导管经股动脉入右锁骨下动脉至右胸廓内动脉注入碘化油、平阳霉素及明胶海绵混合液，而后注入弹簧钢圈，手术过程顺利，术后恢复良好，如图（1）。随访三年，无复发迹象。例3，邢××，女，35岁。因股部青紫
色斑块35年，破裂出血5天以“先天性动静脉瘘”收入院。查体：左小腿变细，左股部可见约30×20cm范围皮肤色素沉着，可见浅静脉曲张呈大小不等青紫色包块，皮温较对侧明显升高，股动脉处扪及震颤。并可闻及连续性血管杂音。彩超检查提示左股浅动脉静脉瘘，左股动脉造影显示：左股浅、股深动脉增粗，股浅动、静脉之间瘘口，股静脉增粗、扭曲，如图（2）。将导管插入股深动脉分支注入平阳霉素，混入碘化油，最后用明胶海绵颗粒栓塞病变血管，之后在全麻下行手术治疗，术中见股浅股深动脉交界处有一向外分支，直径3mm，壁薄，血流量较大，予以结扎、切断，股深动脉外侧支扩张扭曲，血流量较大，予以结扎切断。术后病人恢复良好，随访1年无复发。例4，刘×，男，24岁。因双下肢水肿、皮疹以“过敏性紫癜性肾炎”收入院。一年前在当地医院行腰椎间盘摘除术。泌尿科给予激素治疗后出现胸闷、乏力及心慌等心衰症状，又以“肺动脉高压”转入心内科，彩超示：1、三尖瓣反流，2、肺动脉瓣反流，3、肺动脉高压。治疗中发现腹部血管杂音。行彩超检查，诊断为腹主动脉下腔静脉瘘。血管造影示：腹主动脉分叉上方与下腔静脉瘘口，分流量较大，行手术治疗，术中将腹主动脉远、近端阻断及下腔静脉阻断后，切断瘘管，修补腹主动脉，外包人造血管，手术后恢复顺利。例5，靳××，女，56岁。因下肢静脉曲张40年内踝皮肤溃疡并出血1年入院。查体：右小腿静脉怒张，下1/3皮肤色素沉着，皮温较对侧升高，曲张静脉张力较高。小腿内侧可闻及广泛的血管杂音。股内侧皮下血管局部隆起，呈瘤样改变。动脉造影显示：右股深动脉瘤。右股动脉干扩张并扭曲，右股静脉早期显影并扩张，直径约4厘米。小腿呈云雾状及火焰状图象，如图（3）。诊断为先天性动，静脉瘘。择期手术，将股深动脉瘤切除，游离股动脉干，保留胫后动脉及腓动脉干，结扎胫前动脉。股动脉干用纵行劈开的直径为1厘米人造血管包绕，妥善缝合。手术后溃疡愈合，恢复顺利。讨论腹主动脉在没有原发病的情况下发生动静脉瘘并不常见，多数为在动脉硬化的基础上产生腹主动脉瘤而后破入下腔静脉所致，其次动脉壁由于真菌或梅毒感染而破入腔静脉引起，罕见
大动脉炎、恶性肿瘤浸润引起动静脉瘘。而动脉静脉瘘的常见原因为穿透性外伤所致，最主要为医源性损伤如脊柱外科所致[1]。本组1例为腰间盘突出手术后1年而发病。对于所有病人的术前评价应包括寻找动静脉瘘的局部症状及体征，如下肢静脉
充血、水肿、股部或四肢的血管杂音等。全身症状及体征如充血性心衰脉、肾功能损害、肺栓塞、脉压差增大及瘘的远端肢体动脉搏动减弱等。本组1例发生顽固性心衰，肺动脉高压。另1例病人发生血尿及蛋白尿被泌尿科诊断为肾炎而行激素治疗。2例脉压差增大，上肢血压升高，下肢降低。所有病人患处动脉博动增强，震颤及吹风样杂音。动脉造影显示主动脉扩张，静脉早期显影,动静脉之间异常分流。先天性动静脉除以上症状外，还有病变范围大，局部皮温高，患肢增粗增长，近侧多汗，肢端发凉，色素沉着等。术前的影象学检查是必须的，如彩超、CT、MRI、及DSA等。因为它既能确诊，又能指导治疗。如果以上症状为亚急性，将有时间通过术前影象学检查而确诊。但口若被一过性血栓堵塞，也可延误诊断。另外，忽略轻微症状，误解腹部杂音，由于病重而引起血液动力学紊乱，都可以使诊断变得困难。诊断明确后，即应考虑手术治疗。先天性动静脉要在患者骨骺闭合前，后天性者要在心脏和肾脏并发症出现之前。早期治疗可以根治。对于先天性病变，治疗早晚其结果是截然不同的。对于病变较广泛的病人，我们除手术治疗外，也采用介入及栓塞治疗。本组3例先天性动静脉患者，1例术前行外周交通支栓塞，术中结扎及修补口。1例术中修补吻合口，同时行周围交通支栓塞。1例腋动静脉行单纯栓塞治疗。如图（1，2，3）。随访1－3年，无复发。如单纯结扎切断主要口，病变部位压力降低，促使结扎处附近的非主要供血动脉管径扩张，血流增加，致使病变复发。1例外伤性动静脉，口远端股深动脉分支动脉瘤。手术将口切除后，仔细寻找动脉瘤的供血血管，插入导管，注入栓塞剂，术后动静脉及动脉瘤均治愈。对于主干动脉扩张明显者，除行病变部位供血动脉结扎及栓塞外，加做主干动脉限流术，即在明显扩张的主干动脉外包一段剖开的人工血管，重新缝合致适当管径，使扩张动脉变细。本组2例术中动脉外包人工血管。动静脉的外科治疗包括修补，直接缝合结扎瘘管及应用人造血管重建。不管采用何种术式，术中仔细、快速止血，运用快速自体血液回输方法将使手术变得更安全。参考资料1，BakerWH.Arteriovenousfistulaeoftheaortaanditsmajorbyanchs.Philadelphia:WBsaunders;1995:1207-1211.2，陈学明主编.汪忠稿论文集。北京：万国学术出版社,1998.143-145.
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