糖尿病足患者的出路

一．下肢血流的重建目的：（1）挽救肢体，避免截肢，（2）降低截肢的平面。一般来讲90%的病人可以通过下肢动脉的重建达到治疗的目的。方法：有三大类，即手术治疗、介入治疗和自体干细胞移植技术。外科手术治疗的方法主要有血管旁路移植术（血管搭桥术），动脉内膜剥脱术和其它手术，如大网膜带蒂移植术、动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化等。介入治疗：主要用于大、中动脉的病变，一般是球囊扩张及支架置入术。自体干细胞移植技术：目前临床上主要包括自体骨髓干细胞移植和外周血干细胞移植二种。现分别介绍如下。（一）手术治疗1、术前准备术前需做血管造影明确病变的范围和类型，制定相应的治疗方案。首先要控制糖尿病，使血糖相对稳定。―般使血糖控制在1lmmoI／L（200mg／dl）以下，但宁可偏高，不宜偏低，以略高于正常上限较为安全。如有脓肿应先彻底引流，脓液作需氧和厌氧培养，以及药物敏感试验，使用强有力的抗菌素控制感染。如有发热必须体温正常后方可施行手术。由于患者多患病日久，要全面检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，对功能不全者要进行适当纠正。低蛋白者要补充白蛋白。2、手术方式（1）动脉血栓内膜剥脱：适用于侵犯腹主动脉分叉及一侧或双侧髂或股或N动脉的局限性短段病变者。但术后早期可并发血栓形成，后期可再度发生狭窄。临床上常与其他血管重建术联合使用。（2）动脉旁路移植术是目前常用的手术方式，主要用于下肢动脉闭塞情况下，远端有较好的动脉流出道。采用各类人造血管或自体静脉或动脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主一髂动脉病变者，可采用腹主一股或髂动脉旁路手术或者股总动脉-N动脉（膝上或膝下）旁路移植术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋一股动脉旁路手术和股一股动脉旁路术；这几种方式在我国开展也比较普及。在上述手术方式的基础上，我们采用的方式还有：（1）股总动脉-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）或足背动脉旁路移植术；（2）股总动脉--N动脉（膝上或膝下）旁路移植-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）或足背动脉旁路移植术，此种手术方法我们称为“序灌式动脉旁路移植术”；（3）N动脉-小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）旁路移植术；（4）N动脉-足背动脉旁路移植术；（5）小腿动脉（胫前动脉或胫后动脉或腓动脉）-足背动脉旁路移植术；其中有不少方式是我们在国内首先开展，个别方式，比如应用桡动脉行下肢动脉旁路移植是由我们首创的。因此我们成功率达到96%左右，明显高于国外90%的成功率。（3）带蒂大网膜移植术少数病人经动脉造影证明膝下3根分支，即胫前、胫后和腓动脉均闭塞。迄今，在国外这些肢体被称为是不可重建的。在这种情况下，可自腹腔内切取附有动、静脉的大网膜，将它吻合在患肢的股或N动、静脉上，然后将富有血供的网膜埋置在远端肢体皮下，此法对缓解疼痛效果明显，可望达到救肢目的，但是由于建立血液侧枝循环需要较长时间，很多病人未等到侧枝建立肢体就已坏死，所以目前临床上已经很少使用。（4）动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化。人们在早些时候曾使用动脉腔内激光化斑术治疗下肢动脉闭塞，但是效果难以肯定。目前有人使用血管腔内超声消融术治疗糖尿病足也取得了一定效果，由于作为一种新的技术方法，尚缺乏足够的资料支持，尤其是远期效果尚待进一步的验证。下肢远端静脉动脉化作为一种补充措施，有时对病人症状也能起到一定的缓解作用。在病人下肢远端没有流出道动脉时也是可以采用。然而对于下肢高位的静脉动脉化不应提倡。（5）交感神经节切除术是治疗此病有效的方法之一，主要通过侧支形成和扩张血管从而增加患肢血流，有利于浅表性溃疡的愈合。但应在感染控制、局部病变稳定和趋向好转后行此术较为适宜。（二）经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，问囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张；然后或同时置入支架。此方法对大动脉如髂、股动脉病变效果较好，在N动脉及其以下的动脉效果则较差。由于此种介入手术成功后可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手术常不易成功，而且有局部血栓形成、远端动脉栓塞、动脉穿透等并发症和阻塞复发的可能，因而需慎用。

（三）自体干细胞移植技术1、自体骨髓干细胞移植：应用自体干细胞移植技术是目前国际上最先进的医疗技术之一，已经取得了较好的疗效。我们自从2003年初在国内率先开展了自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血并取得了成功以来，目前已经治疗了60余例患者，取得了令人振奋的疗效。我们不仅采用了国外的方法，即下肢肌肉局部注射；而且还率先采用了经下肢动脉导管注射的新方法。2、外周血干细胞移植：主要原理是应用粒细胞集落刺激因子刺激骨髓中干细胞释放入外周血液循环中，然后应用细胞分离机将单个核细胞从外周血液循环中分离出来，最后应用上述方法进行干细胞移植。目前我们完成了400余例，也取得了一定的疗效。

二、截肢在过去，大多数医生应用截肢处理糖尿病足。1988年Levin报道美国住院病人截肢手术中50%是糖尿病足患者，每年因糖尿病足截肢者约有4万多人。医疗手术费耗资12亿美元。1991年美国Lipsky报道治疗糖尿病足患者31例，其中13例（41.9%）被截肢。1992年英国Deerochanawong报道治疗糖尿病足93例，截肢120次。国内仅有零星报道。在治疗方法没有改进之前，截肢率约为38.1-75%。然而，截肢无疑使病人的生活质量下降，同时也增加了病人及其家庭的生活和经济负担，同时给社会造成沉重的负担；更何况到目前为止国际上还没有一种统一的标准，能够在术前准确地预测截肢平面，因此临床上经常出现多次修复截肢残端以保证其愈合；如果截肢平面过高，又会使病人的残废等级增加；如果截肢平面过低，足部创面难以愈合，则需要反复修复残端，本文第一作者在澳大利亚学习期间，曾对澳大利亚墨尔本大学Austin医学中心的202病人232条下肢截肢的DSA资料进行了研究，发现有34.9%病人需要再截肢，再截肢的次数为1-5次。如此，不仅增加病人的经济负担和痛苦，而且不少病人为此而失去生命。因此，适当的、正确的截肢不仅是一种治疗方法，更重要的是能够挽救病人的生命。对截肢目的要明确。一般来讲：对于较年轻的患者要考虑以后尽可能地恢复肢体功能，因此能做膝下截肢就不做膝上截肢，以便将来装配义肢；对年老体弱者，不必考虑将来装配假肢的问题，以去除病灶并保证切口一期愈合为主要目的，可将截肢断面适当提高。为了能够在术前准确地预测截肢平面，本文第一作者在澳大利亚墨尔本大学Austin医学中心经过潜心研究，制定了一个“分数”标准。应用这个标准可以使预测截肢平面的准确率达到95%以上。从而避免了病人的多次反复截肢。