妊娠合并特发性血小板减少性紫癜32例临床分析

探讨特发性血小板减少性紫癜（ITP）合并妊娠的围产期诊疗方法。方法回顾分析1995～1999年间32例妊娠合并ITP的临床诊疗经验。结果32例患者，经阴道分娩20例，11例剖宫产，1例死胎死产;产后平均24h出血量214ml;未发现新生儿颅内出血及血小板减少。结论ITP合并妊娠，产妇以经阴道分娩为主;如血小板极低或有其他产科并发症，可在输血的情况下剖宫产。

关键词特发性血小板减少性紫癜妊娠

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种常见的出血性疾病，其发病因素与自身免疫有关，如处理不当，常导致严重的产后出血、胎死宫内、产褥感染及新生儿颅内出血。本文收集32例妊娠合并ITP患者资料，对其诊断治疗原则分析，为临床工作提供借鉴。

1资料和方法

1.1病例来源收集1995年1月～1999年12月妊娠合并ITP的患者32例。

1.2诊断标准（1）出血症状:以皮下出血为主（瘀斑、淤点）或伴有牙龈出血，鼻出血，月经过多。（2）实验室检查:①外周血血小板计数小于100×109/L;红、白细胞及形态均正常。②骨髓象:巨核细胞数正常或增加，红细胞、粒细胞两系数量及形态均正常。③血小板结合免疫球蛋白（PAIgG）增加。

2.1一般资料32例妊娠合并ITP孕妇年龄20～28岁，平均26±2.4岁，初产妇占87.5%（28/32），经产妇占12.5%（4/32），有流产史者占46.8%（15/32），孕前发病者1例，占3%，孕早、中、晚期发病例数各为4、9、18例，分别占12.5%、28.1%、56.4%。

2.2临床表现32例中，6例（18.8%）既往有月经过多史，11例（34.4%）有牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血症状，其中1例在7岁时因血小板为（2～3）×108/L行脾脏切除术，此次妊娠至37+3周，顺产，母婴预后良好32例中，1例孕35+3周，死胎死产，1例妊娠至34+1周，行剖宫产终止妊娠，30例维持妊娠至足月，其中顺产15例（50%），产钳5例（16.7%），剖宫产10例（33.3%）;剖宫产中，相对性头盆不称4例（13.3%），胎儿窘迫2例（6.79%），引产失败2例（6.79%），臀位1例（3.3%），低置胎盘1例（3.3%）。产后24h出血量100～400ml，平均214ml。新生儿孕龄34～41周，出生体重2810～3840g，其中新生儿窒息1例（3.3%），Apgar评分4～9分。

2.3实验室检查外周血小板计数（50～100）×109/L，占31.3%（10/32），（30～50）10×9/L，占43.7%（14/32），<30×109/L，占25%（8/32）。妊娠前后血小板计数经t检验差异无显著性（P>0.05）。

2.4治疗方法

2.4.1激素治疗氢化考的松200～300mg静滴，每日1次，维持2～3周或口服强的松15mg，每日3次，维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。

2.4.2支持治疗对血小板减少<10×109/L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时［1，2］，采用输血小板治疗，包括新鲜血和血小板。血小板计数>50×109/L，予中药、宁血糖浆以及DNA茜草双脂治疗。

2.4.3分娩方式和麻醉方式30例患者，其中顺产15例，产钳5例，剖宫产10例;麻醉方式一般为硬膜外，当血小板计数<50×109/L时，不宜行硬膜外麻醉，以防发生硬膜外血肿。

3.1妊娠合并ITP的诊断ITP发病的病因至今不明，多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加，因而又被称为自身免疫性血小板减少性紫癜。其特点是血小板寿命缩短，骨髓中巨核细胞数量增多或正常，常伴有巨核细胞成熟障碍，无明显脾脏肿大。85%患者血小板表面有IgG抗体。根据病史、皮肤及粘膜出血症状、血小板减少等特点，诊断一般不困难。当发现血小板减少时，首先应排除孕期血小板减少的其它原因，尤其应与妊娠高血压综合征引起的血小板减少鉴别，HELLP综合征即妊高征患者并发溶血、肝酶升高、血小板减少，临床上并不少见，应引起重视。

3.2妊娠对ITP的影响妊娠一般不会使ITP病情加重［3］，本文结果表明，妊娠前后血小板计数变化不大，1例在7岁时行脾脏切除术，妊娠足月分娩。然而，若ITP患者孕前症状得不到缓解，在孕期病情会加重，因此，ITP患者不缓解时不宜妊娠。也有报道称妊娠期ITP病情加重，可能由于妊娠时巨噬细胞集落刺激因子水平升高，激活巨噬细胞，加速破坏血小板所致。

3.3妊娠期ITP患者的治疗方法妊娠期ITP重点是预防由于重度血小板减少所至的出血症状。分娩、手术产、麻醉都会引起出血，因此多数作者建议孕中期应进行积极的药物治疗。目前主要根据血小板计数决定治疗方案［3］。一般血小板计数>50×109/L，可予密切观察或中药治疗;血小板计数<50×109/L者或伴有出血症状的患者，尤其在分娩前或手术时应积极治疗。我院采用氢化考的松200～300mg静滴，每日一次维持2～3周或口服强的松15mg每日3次维持1周，以后每周减少5～10mg，8～12周后维持量约5～10mg/d，必要时术前或术中给药。对血小板减少<10×109/L或伴有出血者，为控制新生儿颅内出血等致命性出血时［1，4］，采用术前1天及术中输血小板治疗。由于ITP患者体内存在抗血小板抗体，故可攻击输入的血小板，原则上尽量不采用输血小板。

有许多报道表明大剂量丙种球蛋白，可抑制自身抗体产生，抑制单核细胞和巨噬细胞的受体，快速增加血小板的计数，可以适用于激素治疗无效的患者，但副作用较大，所以使用时一定要慎重。

3.4产科处理许多研究认为［2］，ITP不是剖宫产的指征［5，6］，剖宫产也不能预防新生儿颅内出血，本文结果表明，妊娠合并ITP剖宫产率为33.3%，ITP并没有增加剖宫产率及新生儿死亡率，相反，经阴道分娩可能减少产后出血量，故我们建议合并ITP妊娠患者尽量经阴道分娩，对于脾切除术后的孕妇、有产科合并症或早产者考虑行剖宫产术。当血小板<50×109/L时，如需行剖宫产术，应充分准备血源。

1SilverRM.Managementofidiopathicthrombocytopenicpurpurainpregˉnancy.ClinObstetGynecol，1998，41:436-448.

2StiemerB，OpriF，SengerD，etal.Successfulemergencysplenectomyduringpregnancyinapatientwithlife-threateningidiopathicthromboˉcytipenia.JPerinatMed，1996，24:703-706.

3华凯，周春华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜处理的进展.国外医学・妇产科学分册，2000，27（1）:29-33.