ccj337679发表于2009-6-1508:58
特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜
（idiopathicthrombocytopenicpurpuraITP）
又称自身免疫性血小板减少性紫癜或Werlhof病，是小儿最常见的出血性疾病。其发病率为0．25～0．50／万，高发年龄约为5岁。临床分为急性和慢性2大类，儿童以急性多见，病程在6个月以内，有自限性，但20％病例可发展为慢性。主要临床特点：皮肤黏膜自发性出血伴血小板减少，骨髓巨核细胞数目正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。
一、诊断
1．病史诊断首先要排除其他引起出血的疾病
2．体征无明显诱因皮肤黏膜自发性出血，呈瘀点、瘀斑，散在分布，无融合成片现象，不形成深部血肿，10％患儿可扪及
脾大。
3．实验室检查
（1）外周血象：血小板计数减少，<100×109／L（国外标准为<150×109／L）⋯。急性型或慢性型急性发作期血小板计数常在20×109／L以下，<10×109／L可出现广泛或自发性出血，慢性型慢性期一般在（3O～8O）×109／L。血小板计数>50×109／L者可无出血症状；血涂片检查可见血小板形态大而松散，染色较浅.
（2）骨髓像：急性型巨核细胞成熟障碍表现为幼稚巨核细胞增多，巨核细胞形态异常、体积增大、胞质少而缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空泡。慢性型骨髓巨核细胞显著增多，其核、浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，胞浆出现空泡变性。国内将骨髓检查列为仅次于血小板计数的诊断指标。而欧美的诊断标准中并未将骨髓检查推荐为常规检查，仅在治疗反应差的慢性难治性病例或与其他疾病无法鉴别时开展该项检查。以辅助诊断.
（3）血小板抗体检测：用酶联免疫或荧光免疫法检测ITP患者血小板相关抗体PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，与血小板破坏及减少程度呈正比.
（4）血小板生长因子测定
（5）其他检查：研究报道，部分患者在Hp根治后血小板计数较前升高，所以难治性患者需要做血清学或呼吸试验以确定是否存在Hp感染。另外。对怀疑为SLE和Evans综合征者可开展抗核抗体测定及抗人球蛋白试验（Coombs）以排除。
二、治疗
1．治疗原则ITP有自限性，超过80％患儿发病后6―8周能自行缓解，无需特殊治疗。美国
血液病学会根据患者出血情况的临床分级提出以下治疗指导。（1）隐性出血：无出血体征。血小板数>20×109／L，仅用监护、观察措施，可不用药物治疗；（2）轻度出血：皮肤淤点、瘀斑，或伴鼻出血，血小板在（1O一20）×109／L以上。以避免外伤、休息观察为主，根据出血进展和血小板计数下降程度决定是否用药；（3）中度出血：除皮肤淤点、瘀斑外，黏膜损害出血较重，血小板在10×109／L以上，需积极药物治疗升高血小板和控制出血：（4）重度出血：颅内、消化道或其他部位严重出血，血小板<10×109／L。Hb<90g／L，应积极药物治疗，并静脉输注血小板或浓缩红细胞。
2．急性ITP治疗
（1）一般对症、支持治疗：①急性发作出血及血小板过低时应卧床休息，避免外伤，尤其是头部
创伤，以防发生颅
内出血（发生率为0．2％一1．0％）。不需卧床者也应限制活动，直到紫癜消退；②避免过硬饮食，防止口腔黏膜损伤；预防黏膜干燥出血；③并感染者应予抗生素治疗；④予大剂量维生素C、卡络柳钠、酚磺乙胺等，以增强毛细血管致密性，减少出血倾向；⑤避免应用阿司匹林、抗组胺药等可抑制血小板功能的药物；⑥局部出血者压迫止血。（2）皮质激素：轻度患儿可不用，但发病1个月内（特别是2周内）病情为中度以上，或发病时间虽长但病情属重度以上者应予激素治疗。一般用泼尼松2mg／（kg•d）清晨一
次口服。国外非对照的临床实验采用泼尼松4mg／（kg•d），共用4d。效果明显而不良反应少”。严重出血（如颅内、消化道、鼻出血）或皮肤散在出血点。但血小板<（10一l5）×l09／L初始治疗患者采用：地塞米松1．5―2．0mg／（kg•d）。加入葡萄糖液静脉滴注，连续3―7d或甲泼尼龙3O一50mg／（kg•d），每天最大剂量不超过1．Og，20―30min静脉滴注，连用3d后改泼尼松口服。待症状减轻，血小板上升后逐渐减量停药。疗程一般不超过4―6周。一般用药2―3周停药。最长不超过4周。若用2周。停药可以骤停。停药主要根据出血症状消失，无须待血小板恢复正常。停药后即使血小板下降。只要不再出血就可继续观察。若再发生广泛出血，仍需加用激素治疗，待出血好转后改为隔日用药。维持不发生出血即可。
（3）大剂量静脉丙种球蛋白（WIG）：具有封闭巨噬细胞受体。抑制巨噬细胞对血小板结合与吞噬作用。同时能抑制自身免疫反应。使抗血小板抗体产生减少。应用指征：①危重型ITP患儿；②激素治疗无效患者或将要行外科或拔牙手术；③不宜采用糖皮质激素治疗患者，如糖尿病、溃疡病、高血压、
结核病等。传统剂量：0．4g／（kg•d）静脉注射。连用5d，或1．0g／（kg•d），用l～2d，以后每3―4周1次。适用于重度以上出血患儿。可明显缩短病程。国外有单次使用O．8g／kg输注治疗有效的报道。治疗策略及用药见图l。
（4）严重出血急救处理：发生颅内、消化道等大出血危急生命时应予：①血小板输注。由于ITP患者血中存在抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，故只限于危及生命的严重出血时使用，0．20―0．25U／kg静脉滴注。隔日1次，至出血减轻，血小板达安全水平（>30×109／L）；若贫血明显，可输浓缩红细胞；②大剂量WIG、甲泼尼龙或地塞米松冲击疗法；③长春新碱小剂量长时间给药；④经上述处理无效者行脾切除术。
3．初治后ITP复发治疗约25％儿童ITP初治后可出现复发，目前治疗措施均无法保证患者有长期良好预后。对于复发患者处理原则与急性型类似。同样参考血小板降低数量和出血程度决定用药选择。对于出血情况较重者可首选WIG和抗D免疫球蛋白（剂量、用法见后）。病程较长。反复发作者可考虑脾切除。
4．慢性型ITP治疗
血小持续降低超过6个月的ITP为慢性型。以女性多见。此类患儿仍有50％一60％可自行缓解。其治疗不能仅看外周血小板计数，主要根据出血症状及出血风险决定治疗措施。
（1）皮质激素：慢性ITP血小板计数普遍较急性型高，通常在（30―50）×105／L，出血症状不重或无明显出血，一般不需药物治疗。对有明显出血症状者皮质激素治疗仍首选泼尼松，剂量和用法同急性型，有效者3―4周减量，减至最小维持剂量6～l2个月。但不良反应较明显，部分减药后出现反复或耐药。近年国外使用地塞米松40mg／（m2.d）．口服．连用4d；或甲泼尼龙30mg／（kg•d），3d，接着20mg／（kg•d）．4d，上述用法均每月1次，用6个疗程．大部分患者效果较好．不良反应少。
（2）IVIG：适用于慢性难治性ITP，剂量及用法同急性型。总有效率为60％～80％。同时还发现慢性型对IVIG的治疗反应可作为判断患儿脾切除后的效果。术前对IVIG治疗反应好，脾切除术后效果佳，反之则效果差。
（3）免疫抑制：激素及IVIG治疗无效者可试用。①长春新碱0．O2O-0．075mg／ks（最大剂量2mg／次）1次静脉注射，或0．02mg／（kg•次）加9g／L盐水250mL缓慢静脉滴注，
每周1次，连用4～6周为1个疗程。②环磷酰胺2～3mg／（kg•d）或1．5g／，口服，3次/d，8周无反应停药，有效者可持续应用6～12周。③硫唑嘌呤2～3mS／（kg•d），分次口服，但小儿疗效不如成人，用药1到数月可见效。上述药物可与激素合用，病情严重者也可3种药物合用。④环孢素4～9mg／（kg•d），3次／d，疗程2～3个月。
（4）抗-Rh（D）免疫球蛋白：从血浆中分离出的对Rh（D）抗原具有高度亲和力的免疫球蛋白，最早应用于Rh血型不合溶血反应。被抗-Rh（D）Ig包被的红细胞和抗体包被的血小板竞争性结合单核-巨噬细胞Fc受体，减少单核．巨噬细胞对血小板的破坏。该药一般对Rh（D）抗原阳性患者疗效较好，有效率70％～90％，未切脾者疗效更佳。常用剂量25～50ug／kg，一次性30min内静脉滴注。有研究使用75ug／kg更能迅速提升血小板数和延长疗效持续时间，且不良反应并无明显增加。
（5）抗-cD抗体：是一种针对B细胞cD抗原单克隆抗体，能够特异性结合并溶解CD细胞，阻止自身抗血小板抗体产生。375mg／m2，1次／周，连用4周，有效率可达70％。其他还有针对CD加配体和CD。的单克隆抗体应用报道，但观察病例少，尚难统计疗效。
（6）达那唑：为合成雄性激素，对部分病例有效，1O～20mg／（kg•d），分3次口服，连用2～3个月。其不良反应为肝功损害，停药后可恢复。
（7）干扰素：对部分顽固病例有效，剂量为每日3×1O6／（m2•次），皮下或肌肉注射，3次／周，连用4周。其不良反应为发热。但部分研究者认为干扰素治疗仅仅适用于延迟脾切除时间或用于脾切除术前提高血小板数¨。
（8）氯氛酸脂（骁悉）：可抑制T、B淋巴细胞增殖，阻止自身抗体形成。2O～40mg／（kg•d），每日口服，总疗程3～6个月。有效者减量维持3个月。有效率60％。
（9）其他治疗：多个药物联合化疗口（环磷酰胺+长春新碱+泼尼松；硫唑嘌呤+泼尼松；达那唑+胸腺肽+泼尼松）对部分患儿有效；如证实有Hp感染者应采用规范疗法清除感染；对于INF-a、IL-11和TPO等细胞因子治疗效果目前尚不确定；国外个案报道对于常规治疗无效，有严重血小板减少出血患者尝试造血干细胞移植获得成功口。
（10）脾切除。：应严格掌握脾切除术指征，尽可能推迟脾切除术时间。切除指征为：①经以上正规治疗，仍有危及生命严重出血或急需外科手术者；②长期或间断处于重度出血、药物治疗无效或需长期大剂量激素维持，病程>1年，年龄>5岁．骨髓巨核细胞增多者；③中度出血，病程>3年，年龄>10岁，血小板持续<30×10’／L，药物治疗无效者。禁忌证：骨髓检查巨核细胞数目减少；PAIgG极度增高者。注意事项：①术前予地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙联合大剂量IVIG静滴。有活动性出血者可输新鲜血或血小板；②若术后血小板计数>100×109／L，应予阿司匹林或双嘧达莫等药物治疗，防止发生血栓；③行脾切除5岁内患儿，切脾后应给长效青霉素和丙种球蛋白注射预防感染，直至5岁。而且术后至少要用药1年。国外在手术前2周予B型流感嗜血杆菌和肺炎双球菌疫苗，并予青霉素治疗。脾切除术后完全缓解率为70％～80％，病死率为1％，如脾切未缓解者再用药物治疗有效.
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个人体会：
1、骨髓检查在典型的病人身上确实没有多大诊断意义，同意应该仅在治疗反应差的慢性难治性病例或与其他疾病无法鉴别时开展该项检查。国内的做法真的能排除什么么？我遇到的特发性血小板减少性紫癜没有多的和米一样，但也有一些了，但是骨穿基本没起到任何有意义的帮助。真的血小板很低，骨穿的时候也战战兢兢的。
2、如证实有Hp感染者应采用规范疗法清除感染。Hp感染很时髦。手上有一例在规范疗法清除HP感染后痊愈，但是我无法提供二者相应关系。
3、还没遇到切脾的。
4、轻度出血：皮肤淤点、瘀斑，或伴鼻出血，血小板在（1O一20）×109／L以上。以避免外伤、休息观察为主，根据出血进展和血小板计数下降程度决定是否用药？！我是很想，但不太敢，很羡慕老外。
6、注意：--------连用3d后改泼尼松口服。待症状减轻，血小板上升后逐渐减量停药。疗程一般不超过4―6周。一般用药2―3周停药。最长不超过4周。若用2周。停药可以骤停。停药主要根据出血症状消失，无须待血小板恢复正常。停药后即使血小板下降。只要不再出血就可继续观察。若再发生广泛出血，仍需加用激素治疗，待出血好转后改为隔日用药。维持不发生出血即可。
