听神经瘤切除术

听神经瘤切除术RemovalofAcousticNeuroma

中颅窝径路法RemovalviaMiddleFossaofSkull

小于5mm直径的听神经瘤，听力在30db，语言辨别率在70％以上，局限在内听道内者。

【术前准备】

进行MRI及岩骨CT，确定为内听道内肿瘤，并进行听力及前庭功能检查，剃头备皮。

仰卧侧头位或侧卧位，患耳朝上。

【麻醉方法】

气管插管全麻。

【手术步骤】

1．于耳屏前2cm，颧弓上作长纵形切口6cm，深达骨质。分离软组织，暴露颞骨鳞部（图1）。

2．用凿、咬骨钳去除颞骨，作3cm×4cm骨窗，用线锯做骨成形瓣亦可，尽量贴近颅底（图2）。

3．扩创器扩开窗口，用剥离子轻轻将硬脑膜内颅底分开，并沿脑膜中动脉找着颅骨棘孔，此为重要标志。

4．棘孔后0．5～1cm，即可查见纵行的岩浅大神经，其外2mm即为面神经管裂孔（图3）。

5．用电钻在显微镜下向外磨去骨层，即可暴露膝状神经节。顺节向后再磨去内听道顶壁，暴露出内听道内脑膜（图4）。

6．沿上前庭神经外缘纵形切开，翻开脑膜即进入内听道孔内，内侧为画神经，外侧为上前庭神经，其下即为淡红色的肿瘤（图5、6）。

7．将前庭上下神经切断，用钩将神经及肿瘤仔细由内听道内取出，慎勿损伤面神经和伴行的内听动脉（图7）。

8．术腔用颞肌块填塞，脑膜外放引流条，逐层缝合。

【术后处理】

1．广谱抗生素预防感染。

2．20％甘露醇250ml静脉滴注，1～2次／日，3日。

3．术后3～5日卧床休息。

4．头痛、头晕时，对症给药治疗。

5．术后听力可保留原有水平者占35％左右。保存面神经功能可达80％～85％。据文献报道有并发脑脊液漏者，多易于治疗。

经迷路径路听神经瘤切除术

RemovalofAcousticNeuromaviaLabyrinthine

1．肿瘤在直径3cm以下，超出内听道1cm者。

2．听力损失严重平均听力50dB以上，语言辨别率在50％以下者，3cm以上者。

3．不愿进行开颅手术者。

仰卧侧头位。

【麻醉方法】

气管插管麻醉。

【手术步骤】

1．手术开始同乳突根治术，先做耳后切口，暴露出乳突，骨凿或电钻去除乳突所有小房，使轮廓化（图1）。

2．将岩骨板用电钻或咬骨钳切除，乙状窦板处可保留一小片骨岛以保护乙状窦壁。

3．将迷路的三束半规管磨除，向前到内听道底，使肿瘤边界基本暴露出来（图2～图4）。

4．将脑膜切开，暴露出肿瘤外侧全貌，然后用剥离子分离周围边界，用咬钳分块切除之，最好用超声吸收器边吸边切（图5～图7）。最后将肿瘤根部前庭上下两神经剪断，并剪断耳蜗支，最后取出肿瘤（图8）。

5．冲洗止血后，复回脑膜，部分缝合，然后取腹部脂肪块，填塞乳突腔，并以骨片及筋膜填塞咽鼓管口，以防脑脊液鼻漏。

6．手术中分离面神经时，最好在面神经监测仪观察下进行，以便保全面神经勿受损伤。

7．如术中面神经已经断离，术后可进行面-舌下或面-副神经吻合术。

【术后处理】

1．广谱抗生素如青霉素，头孢菌素（先锋霉素）静脉滴注。以预防发生脑膜炎。

2．头高位，用20％甘露醇，2～3次／日，静脉滴注，以预防脑脊液漏，如持续1周不止者，应重新打开术区，进行脂肪填塞和缝合。此术非开颅性手术，损伤小，反应轻，死亡率很小，是听力很坏的小肿瘤最佳选择。

经乙状窦后径路肿瘤切除术OperationviaPosteriorSigmoldSinus

1．大型听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤等。

2．希望保存有用听力和面神经功能者。

【术前准备】

1．剃发，备皮。

2．术前插导尿管，禁食，有条件者安装面神经监护仪。

【麻醉方法】

气管内插管全麻，肌肉松弛剂只在诱导时用，以后禁用，避免影响面神经监测。

【手术步骤】

1．耳后沟后3cm上起上项线，下至乳突尖下2cm，做弯形弧切口，直到骨膜，分离两侧软组织（图1）。

2．用骨钻打孔，咬骨钳做3cm×3cm骨窗，翻硬脑膜向后呈瓣状，牵开器扩开窗口，骨蜡和电凝止血，此时抬高床头，并快速静脉滴注20％甘露醇250～500ml（图2、3）。

3．首先打开内听道顶壁，H形切开顶壁硬脑膜，分离向前后方，暴露出骨壁，用电钻磨去骨壁，做3~4mm骨槽，露出内听道内硬脑膜，再纵形切开，即暴露出内听道内的前庭神经和肿瘤。磨骨壁时以棉条隔垫以防落入颅腔（图4、5）。

4．用神经钩和纤维剪，将内听道前端的前庭神经剪断向后翻转，直到桥小角处，最好将该处的大块肿瘤，先用超声吸引器，将包膜内肿瘤吸除，最后再将包囊与面神经分离开，分离中应在面神经监护仪下进行，以免损伤面神经，有条件者可在脑干电图监护下分离听神经，以期改善听力（图6、7）。

5．术中在显微镜下操作，勿损伤面神经、小脑前下动脉及脑干，然后冲洗止血，逐层缝合，放引流，包扎。

【术后处理】

1．广谱抗生素静脉滴注，预防感染。