老年人痛风的特点
60岁以后发病的痛风（也称迟发型痛风）病人较少有强烈的关节
剧痛,以钝痛的慢性关节炎较多见,易与常见的骨关节炎混淆,有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。在迟发痛风病人,极肥胖者并不常见,但这些老人常有高血压和不同程度肾功能不全,应考虑痛风和这些伴发病治疗上的矛盾及药物的相互作用。不少老年人痛风（尤女性）就是因高血压或心、肾功能不全服用噻嗪类利尿剂而使血清尿酸浓度升高,须避免并改用速尿类利尿剂。老年人痛风的另一特点是继发性痛风（可继发于
血液病）较多,且较多累及踝关节及拇关节以外的足关节。
老年人痛风的治疗
既往一直强调控制富含嘌呤食物的摄入,然而,新近研究表明,再严格的饮食控制也只能降低约1mg/dl的血清尿酸,目前已有良效的降尿酸药物,除避免饮酒及一次性暴食外,对于本来食量就不多的老年病人,已不再如以往强调饮食的限制。
药物的应用仍需强调分清用于急性痛风性关节炎患者及用于降低
血尿酸患者。此二种抗痛风药物用于年轻者或较安全,但用于老年病人时,须考虑上述特点及药物可能造成的严重后果。
一、急性痛风性关节炎的控制:秋水仙硷及NSAIDS。对急性痛风有肯定的消炎止痛作用,但不降低血尿酸浓度。
（一）秋水仙硷:目前,西方国家及日本已因秋水仙硷的毒副作用而不再应用。对于老年病人,即使肾功能正常也应减量。如病人原已用秋水仙硷预防痛风急性发作,不宜再增加剂量,可改用NSAIDS，缓解关节炎/关节痛。秋水仙硷的有效性仅限于关节炎急性发作的24小时～48小时内用,且老年人耐受性差,大多服用后有恶心、腹痛、腹泻,尤其不能用静脉注射,可引起骨髓抑制、DIC、
肾功能衰竭、肝细胞破坏、癫痫发作甚至致死。
（二）非类固醇抗炎药（NSAIDS）:老年人身体本身的变化如肝酶活性减弱、肾小球滤过率降低,使NSAIDS的副作用较明显。有些老年人长期用小剂量阿斯匹林防止血小板凝聚防治冠心病,但小剂量干扰尿酸排泄,使血清尿酸浓度升高,是高嘌呤饮食、过量饮酒、肥胖以外的另一个高尿酸血症的危险因素,不宜用于痛风病人。保泰松因其严重肝毒性、骨髓抑制乃至致死的危险性已不用于临床。给予消炎痛老年人要小心,可引起神经系统毒副作用包括眩晕、嗜睡、头痛及精神错乱。国内倾向于小剂量（25mg,每日三次）。炎痛喜康的胃肠副作用最强,易致胃粘膜糜烂、出血、穿孔。一般对老年病人选用低毒短效的NSAIDS如萘普生、酮基布洛芬、氟化布洛芬、苯氧布洛芬等\;作为前体性NSAIDS如布芬、双氯灭痛、舒林酸（Sulindac）和Ioxoprofen胃肠副作用较少,对老年病更合适。
（三）糖皮质激素:对于有肾功能不全或NSAIDS欠效老年病人,可短期用糖皮质激素肌注或关节腔内注射,每天一次,剂量相当于强的松20～40mg,共用4天～10天。关节腔内注射宜用短效或中效者。
二、高尿酸血症的纠正:一般于痛风急性期中止后开始。在日本，原只要血清尿酸浓度>8mg/dl时立即用降尿酸药物,然而西方国家及我国均不主张。因血清浓度>9mg/dl（535μmol/L）者每年也仅5\\%可能发作急性痛风,有的几乎终生不发作。无症状性高尿酸血症在发展为急性痛风之前几乎无不良作用,因此主张血清尿酸>550～650μmol/L或每年3次以上发作急性痛风或已存在痛风石、慢性砂砾样痛风者必须用降尿酸药物。降尿酸药物用量过大时,不仅副作用大,且血尿酸降低太快可诱使急性痛风发作,故宜小量渐增,原则是使尿酸缓慢持续逐渐降至5.0～6.0mg/dl（310～375μmol/L）,最好在细胞外液尿酸饱和度（约400μmol/L）以下。不少人主张在用降尿酸药初期6个月～12个月同用秋水仙硷或NSAIDS防止关节炎复发,但因只有10\\%用降尿酸药物较大剂量者可诱发急性痛风,故不宜作为常规使用。对高龄消瘦或血清肌酐>1.6md/dl或肌酐清除率<50ml/min者（或不明确者）,每天1次秋水仙硷0.5～0.6mg已足够对27\\%病人有效地防止急性发作[9]。
（一）排尿酸药物:促进尿酸从肾脏排泄,最适于肾排尿酸低（<6ml/min）的痛风病人。因老年人痛风大多属肾排尿酸不足,且对此类药物耐受较好而多用。其常见副作用为约1\\%有轻度胃肠功能紊乱和皮疹。用药期间多喝水以保证每天2升以上的尿量,同时用碳酸氢钠每天3～6g（高血压者换用枸椽酸钠/钾）使尿液硷化到pH6.0～6.5,以防止尿酸盐在肾小管和尿路结晶。
苯溴马隆（Bfenzbromarone,痛风利仙）有较强促尿酸排泄活性,半寿期比丙磺舒或Sulfinpyrazone长,每天仅服1次（25～50mg）,能有效地选择性抑制尿酸经肾分泌后近曲小管的重吸收。
丙磺舒因其同时促进钙从尿中排出,不宜用于有肾石症患者[3]。另外,这类药物可增加NSAIDS、磺脲类（Sulfonylurea）、华法令等血清浓度,联用时应注意减少这些药物原用量。
苯磺唑酮（Suifinpyrazone）也抑制近曲肾小管重吸收尿酸。药效是丙磺舒的3～6倍（wt/wt）,半衰期只1小时～5小时,每天至少用药三次。常用维持量300～400mg,每日三次。除促尿酸排泄外尚抑制血小板凝集[3],适于有动脉硬化、冠心病的老年痛风患者。5\\%可有胃肠副作用。
排尿酸剂失效原因可能有:肾功能不全、同用阿斯匹林、耐药等。对肾功不全者,此类药物只能用于肌酐清除率≥50ml/min者。尽管中度肾功能不全（血清肌酐<3mg/dl）时痛风利仙的排尿酸作用仍充分,但并不安全[3],因此,肌酐清除率低至20～30ml/min的病人,主张改用黄嘌呤氧化酶抑制剂。排尿酸剂应用指征:（1）非砂砾样痛风\;（2）肾功能基本正常,至少不低于中度\;（3）24小时尿尿酸排出正常而尿酸清除率<6ml/min（尿酸清除率/肌酐清除率<0.06）\;（4）没有肾钙化或肾石史。
（二）黄嘌呤氧化酶抑制剂:此类药物抑制尿酸的生成。别嘌呤醇是强黄嘌呤氧化酶抑制剂,对肾功能正常成人,维持量100～300mg,每日一次。但其毒副作用有过敏性脉管炎,通常发生于有高血压、肾功能损害而服用噻嗪类利尿剂的老年人。因此老年痛风病人应减少剂量，开始用50～100mg,隔天1次,维持量每日100～200mg足以控制痛风。
黄嘌呤抑制剂的应用指征:（1）砂砾样痛风\;（2）尿酸产生过多（尿尿酸排出>800～1000mg/dl,指普通饮食情况）\;（3）继发性痛风\;（4）排尿酸剂失效或因肾功能不全而不适用者\;（5）泌尿系结石史或现症\;（6）接受细胞毒药物化疗病人作为防止急性尿酸性肾病的预防用药。
对肾功能损害即痛风肾（尿酸性肾病、肾损害）的基本治疗,包括纠正高尿酸因症、硷化尿液、维持足够尿量、治疗高血压、高脂血症、糖尿病和尿路感染等伴发病。
