脑外伤后外伤性视神经损害的机理与治疗

【关键词】机理

　　【摘要】头外伤后视神经损伤的发病率为0.3%～6%，视神经损害是其严重并发症。早期诊断，合理治疗，及时地选择手术，可提高视神经损害的治愈率。手术方法由传统的经颅手术到经鼻内镜的应用均使视神经减压，恢复了部分视功能。　　关键词外伤性视神经损害机理治疗　　　外伤性视神经损害的严重并发症是视力损害，在头外伤病人中其发生率在0.3%～6%不等［1，2］。如何提高对其危害性的认识，重视其处理，降低其致残率是十分重要的。近年来由于对外伤性视神经的早期诊断，视神经管减压术的选择使该病的治愈率有了很大的提高。

　　1视神经损害的机理　　头外伤后视神经损害分直接损伤和间接损伤两种，其机制不同，但两者有时共同存在或互相影响。

　1.1直接损伤此类病人伤后立即出现视力障碍，表现为失明或视敏度下降，瞳孔直接光反应消失，间接光反应正常。常因额部或额颞部损伤所引起，特别是眶外上缘的直接暴力，往往伴前颅窝或（及）中颅窝骨折，损伤部位主要发生在管内段和颅内段［3］。眼眶附近着力，使眼球后极与视神经间发生急剧扭转，致视神经前段撕伤;眶顶或蝶骨小翼骨折累及视神经管时，骨管破裂变形或骨折嵌刺，较易造成该段视神经挫伤、撕裂或断裂、嵌压、缺血坏死等。颅内段视神经损伤主因其位于活动的脑部和粗糙的前、中颅窝的交界处，易受牵拉损伤。

　1.2间接损伤此类病人一小部分也可伤后立即出现单眼或双眼视力障碍，其产生机理是额部钝挫伤后引起眼底血管痉挛，视神经微循环麻痹［3］，造成暂时失明，积极治疗，部分病人可恢复。大部分间接损伤病人伤后数日，甚至头部损伤很轻也可继发视神经损害。其可能的损伤机制为视神经本身的震荡，使视神经纤维传导功能障碍。

　　2治疗　　通常不完全性视神经损伤，视力如能有所恢复，都在伤后2～4天内开始，个别数周视力有所改进，如1个月内无进展，表明视力损害不可逆，往往失明或弱视。视神经萎缩，一般伤后3～4周才出现，眼底检查可见视网膜动脉变细，视乳头苍白，边缘清晰。伤后视力减退者通常预后良好。外伤性视神经损害治疗是困难的，对已断离的视神经并无良策，但对于部分性或属继发性损害则应积极早期治疗。有研究表明术前视力为眼前手动以上者，手术改善情况好于非手术治疗。　　2.1非手术治疗对于伤后立即失明和伤后视力障碍不断好转者，应给与综合性药物治疗，如神经营养药及血管扩张剂。大量的激素治疗可以减轻组织肿胀对视神经的压迫、改善血管痉挛造成的暂时失明，使视力好转或治愈。　　　2.2手术治疗对于伤后早期视力进行性障碍并伴随使神经管骨折变形，狭窄或骨片刺入的病人应积极实施视神经管减压手术。但近年来就视神经损伤不伴视神经管骨折、轻度闭合性颅脑损伤后继发视神经损害进行使神经管减压术也取得了良好的效果。　　伤后视力的损伤程度仍是外科适应证选择的重要因素。伤后视力为眼前手动是选择手术、保证术后视力改善的必须条件。对于伤后仅存光感经药物治疗效果不佳也应考虑手术。对于伤后无光感，视觉诱发电位引不出波形者，术后视力也无法恢复。手术一般主张尽早进行。有研究表明伤后视力在眼前手动以上者，视力改善与手术时间有关。伤后视力仅存光感，视力恢复与否与手术时间无关。　　手术方法:手术入路有两种，第一种是颅内入路［1，2］，经前额开颅。第二种是颅外入路，经眶或鼻部进行手术，近年来鼻内镜的应用使手术损伤更小，危险性得到了降低。　　参考文献　　1王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，362-363.