兔热病

兔热病RabbitfeverRabbitfeverA21土拉杆菌病、tularemia、野兔热北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》兔热病（rabbitfever）是由土拉伦斯菌（Francisellatularensis）引起的人畜共患病。土拉伦斯菌为革兰阴性杆菌，存在于感染动物中，可通过多种途径感染人体。人类本病的主要临床特征为皮肤或粘膜的溃疡性病变伴局部的化脓性淋巴结炎，同时有发热、畏寒、头痛及肌肉酸痛等全身性症状。重症者可出现弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、横纹肌溶解、黄疸、或脑膜炎、脑炎、心肌炎等。在应用抗生素治疗者中病死率约为4％，影响病情预后的因素包括老年人、原有其它严重疾病、肾功能衰竭及类伤寒型和肺炎型兔热病。在未治疗者中病死率则高达33％。土拉杆菌病Tularemia陈为民：《人兽共患病》土拉杆菌病（tularemia）是由土拉弗郎西斯杆菌（Francisellatularensis）引起的人和多种动物共患的热性传染病，本病最初在野生啮齿动物，尤其在野兔中流行，故又名野兔热、兔热病。本病由McCoy（1911年）首先发现于美国加利福尼亚洲的土拉县，McCoy和ChaPin（1912年）在该县的黄鼠中首先分离到本病病原并命名为土拉弗朗西斯杆菌。1914年，Wherry和Lamb从死亡的野兔见到典型的病理变化，并分离出病原菌。本病主要分布在北半球。美国、加拿大、墨西哥、委内瑞拉、法国、比利时、荷兰、芬兰、波兰、捷克、前苏联、罗马尼亚、匈牙利、南斯拉夫、土耳其、日本等国均有分布。我国自1957年在内蒙古通辽地区从黄鼠（citelldanricus）体内首次分离出土拉菌之后，相继在黑龙江、西藏、青海、新疆、山东等地也发现有本病存在。根据资料，我国野兔热疫源地的地理特征、范围大约在北纬30～480、东经84～1240、海拔950～2400m的森林（以针叶林和针阔混交林为主）地带（如西藏波密县易贡）。原有数据库资料兔热病是土拉杆菌所致的自然疫源性急性传染病，其临床症状因不同类型而异，主要有发热、皮肤溃疡焦痂、淋巴结肿大、呼吸道症状、眼结膜充血溃疡及毒血症等。陈为民：《人兽共患病》土拉杆菌病的病原体为弗朗西斯菌属（Francisella）的土拉伦斯弗朗西斯菌，是一种多形态的细菌，在患病动物的血液中近似球形，在培养物中呈球状、杆状、豆状、精虫状和丝状等，一般为杆状，宽O.2～1μm，长1～3μm。无鞭毛，不能运动，不产生芽胞，在动物体内可形成荚膜。革兰氏染色阴性，未经处理的菌体涂片着色不良，美蓝染色呈两极着染，经3％盐酸酒精固定标本，用石炭酸龙胆紫或姬姆萨染液极易着色。本菌为专性需氧菌。最适宜生长温度为36～37℃，pH6.8～7.2。在普通培养基上不能生长，只有加入胱氨酸和血液等营养物后，才能生长繁殖。最常用的培养基为凝固卵黄培养基。在接种材料含菌较大时，能形成具有光泽的薄膜，表面凹凸不平，边缘整齐。如接种在葡萄糖肤氨酸血液琼脂培养基上，很容易形成白色突起，边缘整齐的菌落。在弗朗西斯培养基上，菌落融合呈乳白色。本菌能发酵葡萄糖，产酸不产气。多数菌株能发酵麦芽糖和甘露塘。需要运输时，把样品接种到灭菌的肉汤中,4～10℃可保存几小时，如果运输时间较长应保存于－70℃条件下。本菌对外界的抵抗力颇强，在土壤、水、肉和皮毛中可存活数十天，在尸体中可活100余天。但对理化因素的抵抗力不强，在日光直射下只能存活20～30min，60℃以上高温和常用消毒剂可很快将其杀死。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）本病分布于全球许多地区，以北半球居多。在我国西北和东北的一些地区也均有病例报告。（二）人类对本病普遍易感，尤其易于发生在从事兽牧、兽医、屠宰、肉食加工行业的人员中。（三）感染途径包括：1．直接接触患病动物及其排泄物，病菌经皮肤、粘膜及眼结膜侵入。2．经呼吸道吸入染菌的尘埃或气溶胶。3．经口摄入未经煮熟的病兽肉或染菌的水、饮料及食品。4．被患病的野兔或猫抓咬或被感染的节肢动物（如蜱、蚊、鹿蝇等）叮咬。5．实验室内感染。陈为民：《人兽共患病》（一）地区分布：土拉杆菌病分布很广，是一种自然疫源性疾病，自然界带菌的动物很多，目前已发现自然感染本病的野生动物百余种之多，其中有啮齿类、食肉动物、食虫动物和两栖类动物等。但绝大多数地区的主要传染源是野兔，其次是啮齿动物和羊，其他野生动物、家畜、家禽感染后也可成为传染源。但尚未见人传人的报告。（二）传播途径主要包括：1．直接接触，狩猎野兔等，剥皮割肉，或接触病死动物的血、肉、排泄物，病菌通过皮肤、粘膜、结膜而侵入人体；2．吸血昆虫叮咬，或昆虫压碎后体液沾染皮肤及粘膜而受染。作为媒介的吸血昆虫有蜱（主要为矩头蜱）、蚊（伊蚊）、蚋、斑虻、家蝇等；3．吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染；4．病鼠的排泄物使草垛带菌，农民打谷、簸扬、运送干草引起尘土飞扬而病菌吸入或自眼结膜及皮肤创口侵入，50个菌即可引起感染。（三）流行特征：本病一年四季均可发生，但家畜、家禽等动物土拉杆菌病多发生在春末夏初或秋末冬初，呈地方性流行，这可能与当地啮齿动物及其体外寄生虫和孽生繁殖时期有关。根据本菌的培养特性、流行病学特征及对某些宿主的毒力，可将病菌分为美洲变种（称A型菌）和欧洲变种（称B型菌）。A型菌与北美兔有关，主要经蜱和蝇叮咬传播，对人和家兔具有较强的致病力，且能发酵甘油；B型古北土拉热弗朗西斯菌（F.tularensispalaearctica）主要存在于北美北部水生的啮齿动物（海狸香鼠）及欧亚大陆北部野兔和小啮齿动物中，可通过水或节肢昆虫传播，对于人和兔感染力较弱，不能发酵甘油。小鼠、豚鼠、仓鼠、兔对本菌都有易感性。以含菌材料进行皮下、皮内、静脉及消化道内感染都可引起发病，多数感染动物于8～15d发生败血症而死亡。（四）易感人群：各种年龄、性别、职业的人均可感染。人的病例多为散发，有因接触皮毛动物致病的报道。一次得病有持久的免疫力，偶见再感染者。流行区的隐性感染者较多，血清免疫学或皮内试验证明，感染率平均为10％。陈为民：《人兽共患病》病原菌自皮肤破损处侵入人体后，于1～10d内在局部形成红斑或丘疹、皮损扩大并形成溃疡，细菌即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。土拉杆菌属细胞内生长菌，细菌被吞噬细胞吞噬后，不一定被杀灭，且可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等网状内皮系统摄菌尤多。肝、脾与淋巴结（继发性）中有结核性肉芽肿，具一定特征性。肉芽肿无出血，是与鼠疫区别的重要标志。病原菌由呼吸道吸入后，可被肺泡内的巨噬细胞所吞噬，若在肺泡内不被消灭，则病原菌繁殖，周围可出现炎症反应，伴肺泡壁坏死，纵隔淋巴结常肿大。肉眼可见散在的斑片状支气管肺炎，某些可相互融合。肺内结核样肉芽肿的形成较其他部位为少。土拉杆菌所导致的人体免疫主要是细胞免疫，在感染后2～4周形成。近来认为中性粒细胞尤其重要，该细胞对土拉杆菌成为“细胞内生长菌”有阻碍作用。原有数据库资料传染源主要为啮齿动物如野兔、田鼠。病原菌自皮肤、粘膜侵入人体后，即沿淋巴管至所属淋巴结，引起充血、肿胀和组织增生，病灶中心有坏死和化脓。细菌在原发淋巴结中繁殖后进入血循环，导致菌血症，并到达深部淋巴结、肝、脾、骨髓等形成结核样肉芽肿，具有一定特征性。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》潜伏期1～21天，平均3～5天。多数起病急骤，全身性症状主要有发热伴畏寒、头痛、肌肉酸痛等，体温通常高达38.3℃以上，少数合并有斑丘疹。未治者中，发热可持续1个月或更长时间。（一）随感染途径与原发病变部位的不同，主要有以下临床类型：1．溃疡淋巴结型：占75％～85％。本型临床特征为病菌侵入部位的溃疡性皮肤病变和局部的化脓性淋巴结炎，后者可自发性溃破而形成溃疡及瘘道。2．淋巴结型：少数患者无侵入部位的皮损病变，而仅有局部的化脓性淋巴结炎，并可溃破，流出无臭脓液。3．眼淋巴结型：病菌经眼结膜侵入。本型特征为化脓性结膜炎伴局部淋巴结（耳前、耳后、颈部淋巴结）肿痛。发病早期有畏光、流泪，之后可发生角膜溃疡及穿孔。4．口咽型：经口摄入所致，多发生在儿童中。主要引起急性渗出性或白喉样咽炎、扁桃体炎及口腔溃疡；同时伴颈部、耳旁及颌下淋巴结肿痛，偶可脓肿形成。5．类伤寒型：约占10％，多发生在原有严重基础疾病包括HIV感染者中，可出现肠道粘膜溃疡及肠系膜淋巴结肿大。主要临床特征为持续高热、头痛、意识障碍（如谵妄），伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；血培养可获得阳性结果。其中以水样腹泻为突出特点，少数合并有休克。6．肺炎型：可经呼吸道直接吸入或经血源性播散所致，引起不同程度的肺实质浸润及胸膜累及。常见症状包括发热、干咳、胸骨后不适及胸痛，偶有咯血;血培养可获得阳性结果。（二）体格检查：依不同临床类型各有其相应的体征。合并颅内感染者有脑膜刺激征。陈为民：《人兽共患病》（一）人类：人和各种家畜的潜伏期大致相同，人的潜伏期为1～10d（多为3～5d），常突然起病，高热可达39～40℃以上，伴寒战及毒血症症状如：头痛、肌肉酸痛、出汗、明显乏力等。热型多呈持续型，少数呈弛张或间歇型，未治疗者热程可持续1～3周，甚至可迁延数月，恢复期遥长。由于入侵途径较多和受侵脏器轻重不一，故临床表现呈多样化。1．溃疡腺型和腺型：前者多见，占75％～85%，后者较少。该两型均因节肢动物叮咬或处理染菌动物皮毛而得病。病原菌侵入后1～2d，局部皮肤出现丘疹，继而化脓、坏死，中心弱落而形成溃疡，边缘隆起有硬结感；周围红肿不显著，伴一定程度的疼痛，有时覆以黑痂。腺型病人仅出现上述淋巴结的病变，而无皮肤损害。2．肺型：表现为上呼吸道卡他症状，咳嗽少痰，胸骨后感钝痛，咯血少见。肺部仅可闻及少许干性簟X线示支气管肺炎，偶见肺脓肿、肺坏疽或空洞，肺门淋巴结每有肿大。胸膜常受累，渗出液以单核细胞为主，轻症病人的病程可长达1个月以上，重症病人可伴严重毒血症、感染性休克及呼吸困难等。3．胃肠型：病菌由小肠进入体内，临床表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐和腹泻，偶可引走腹膜炎、呕血、黑粪等。肠系膜淋巴结常有肿大，并具压痛。本型毒血症症状较显著。4．伤寒型或中毒型：占病例总数10％以下，可能为大量毒力较强的菌株侵入人体而弓起，一般无局部病灶或淋巴结明显肿大。起病急，体温迅速升达40℃以上，伴寒战、剧烈头痛肌肉及关节显著疼痛，以及大汗、呕吐等。热常呈马鞍形，热程10～15d。肝脾多肿大，偶有皮疹。30％～80％病人继发肺炎，偶可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎等。5．眼腺型：眼部受染后表现为眼结膜高度充血、流泪、怕光、疼痛、眼睑水肿等，并有脓性分泌物排出，一般为单侧。结膜上可见黄色小结节（肉芽）和坏死性小溃疡。角膜上可出现溃疡，继以瘢痕形成，导致失明。附近淋巴结肿大或化脓，全身毒血症症状均较重，病程3周至3个月不等。本型约占1%～2％。6．咽腺型：病菌经口进入后被局限于咽部，扁桃体和周围组织水肿、充血，并有小溃疡形成，偶见灰白色坏死膜。咽部疼痛不显著，颈及颌下淋巴结肿大。伴压痛，一般为单侧。溃疡也可出现于口腔硬腭上。人感染后，起病急骤，体温升至39～40℃，全身乏力，畏寒，头痛、背痛及全身肌肉痛，谵妄，昏睡，烦躁不安等。仅依临床表现难确诊，有待实验室检查。抗生素，如链霉素、四环素、氯霉素、庆大霉素有效。7．败血症型：不见明显病理变化。病程较长病例，见到脾脏肿大，呈暗红色，有点状白色病灶。肝脏充血、肿大，点状白色病灶。肺脏充血，肝变。骨髓有坏死病灶。病理组织学检查：肝、脾、肺、骨髓有坏死灶和淤血。感染脏器小血管内形成血栓。（二）动物：家畜潜伏期一般为1～9d（多为1～3d），临床症状以发热、衰弱、麻痹、淋巴结肿大为主。不同的家畜、不同的个体，其临床症状差异较大。1．羊：自然发病绵羊居多。病程1～2周，病羊卧地不起，脉搏增数，呼吸浅快（约90次/分）。体温升高（40.5～41℃），持续2～3d后转为正常。后肢发软或瘫痪，眼结膜苍白，体表淋巴结肿大，随后发生麻痹，神志昏迷，不久死亡。2．牛：症状不明显，妊娠母牛常发生流产。犊牛患病后表现全身衰弱、发热、腹泻。一般呈慢性经过。水牛患病后可见食欲废绝、寒战、咳嗽等。3．马：无明显症状。妊娠母马可发生流产。4．驴：患病后体温升高l～2℃，持续10余天，食欲减少，逐渐消瘦。5．猪：自然发病多为小猪。体温升高1～2℃，精神委顿，厌食，呈腹式呼吸，伴有咳嗽，病期7～10d，死亡者少。6．兔的一些病例因感染后，病原菌很快进入血管系统，不表现临床症状而迅速败血死亡；大部分病例病程较长，高度消瘦，多见有鼻腔粘膜发炎，体表淋巴结（颌下、颈下、腋下和腹股沟等淋巴结）肿大、化脓，体温升高1～1.5℃。多经12～24d痊愈。原有数据库资料临床表现复杂多样，一般可分淋巴结型、溃疡淋巴结型、眼淋巴结型、胃肠型、原发肺炎型、伤寒型等。各临床类型均有不同程度的毒血症症状如发热、剧烈头痛、肌骨关节酸痛、乏力、多汗、食欲减退等，乃细菌释出的内毒素所致。热多为弛张型，常伴寒战、肝脾及浅表淋巴结可肿大。未用特效治疗者的热程可持续2-3周，甚至迁延数月，持续性低热是本病突出症状之一。潜伏期一般为3-5天。（一）溃疡淋巴结型和淋巴结型（局部无溃疡）：多见。病菌侵入后1-2天局部出现丘疹，继化脓坏死，中心脱落形成溃疡，边缘隆起有硬结感，有时覆以黑痂。（二）原发性肺炎型：可伴严重毒血症及感染性休克，有干咳、胸骨后疼痛等，肺部体征少。（三）眼淋巴结型：特点为结膜炎、眼睑肿胀疼痛、流泪等，角膜可出现溃疡而导致失明，耳前、后及颈部淋巴结常肿大。（四）胃肠型：患者多表现为腹部阵发性钝痛，伴呕吐、腹泻，偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等，肠系膜淋巴结肿大压痛，毒血症较著。（五）伤寒型：也占一定比例；无原发病灶或局部淋巴结肿大，毒血症证象显著，半数继发肺炎，偶可并发脑膜炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》病程中偶可并发脑膜炎、脑炎、横纹肌溶解、心肌炎、心包炎、心内膜炎、骨髓炎及肾功能衰竭等。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）胸部X线或肺CT检查有助于肺、胸膜病变部位与程度的诊断。（二）胸腔积液的穿刺标本显示为渗出液，革兰染色为阴性，白细胞数通常超过1000/μl，多以单核细胞为主，但有的则以中性粒细胞为主。（三）实验室检查：1．外周血白细胞数一般在正常范围。血清肌酸磷酸酶增高见于横纹肌溶解。2．检测急性期和恢复期血清凝集试验抗体，若2～3周内抗体效价呈4倍以上增高有辅助诊断意义，单次血清抗体效价≥1：160则提示可能为近期或过去感染。抗体反应在起病后1周为阴性，第2周约50%阳性，抗体效价在第4～8周达高峰，可持续阳性数年之久。近年来也有采用聚合酶联反应（PCR）检测溃疡淋巴结型脓液标本中土拉伦斯菌DNA的试验研究。3．直接进行临床标本的细菌学检查方法（包括涂片镜检、细菌学培养等）有引起实验室人员感染的可能性，操作时需有严格防护措施。4．有条件时，也可以土拉伦斯菌抗原或经灭活的该菌0.lml注射于前臂内侧皮下，在病后第1周内可观察到注射部位红肿直径大于1.0cm的阳性反应；其出现时间早于凝集抗体，可保持数年后消失。原有数据库资料早期采血液、淋巴结穿刺液、溃疡分泌物、痰液等标本接种于特殊培养基上，但阳性率（尤其是血液）一般不高。以上述检材作涂片用免疫荧光抗体法检查，则可获得较好效果。动物接种的病菌分离率最高，但可引起动物中本病的流行及实验室人员的感染，应特别注意。必要时也可取患者的淋巴结作活体组织检查。血清免疫学检查有凝集试验（试管及微量法）、补体结和试验、间接血凝试验等。间接血凝试验具简便、快速、特异性高、节省材料等优点，宜推广应用。皮内试验的灵敏性和特异性均较高，可用于早期诊断和流行病学调查。陈为民：《人兽共患病》流行病学资料，特别是有野兔接触史及相关职业等均有重要参考意义，昆虫叮咬史也很重要。皮肤溃疡、单侧淋巴结肿大、眼结膜充血和溃疡等有一定诊断价值。确诊有待细菌分离和阳性免疫反应，凝集效价逐次增高较一次高效价更有意义。（一）病原学诊断：本菌可在涂片上观察到。通过培养或动物试验等进行病原鉴定。1．病料采集：取有病变的淋巴结、脾脏、肝脏、肾脏和肺脏等组织器官作为被检材料。也可以痰液、脓液、支气管洗出液、胃洗出液等接种于含有半胱氨酸、卵黄的特殊培养基上，分离出本菌。2．涂片检查：用肝、脾、肾组织和血液在载玻片上做成压印触片，用Mag-Grunwald-Giemsa染色，可见本菌的特征性形态。3．细菌培养：本菌在一般培养基上不生长，必须用特殊培养基，加弗朗西氏培养基、麦康凯培养基和含维生素B1的GCA琼脂（加入血液常称为GBCA）等培养。进行细菌培养时，可采取濒死动物的心血、肝和脾作为分离材料。在含有兔血、胱氨酸（或半胱氨酸）、葡萄糖琼脂培养基上培养2～4d后形成细小、灰白色、透明菌落，周围有绿色带。也可在鸡胚绒毛尿囊或卵黄囊内生长。改良Thaye-Martin培养基上，形成较小、凸起、圆形透明菌落。缓慢发酵葡萄糖、甘露糖、果糖，轻度产酸不产气。过氧化氢酶弱阳性，氧化酶阴性。发酵麦芽糖不发酵蔗糖，区别于新杀弗朗西斯氏菌（F.novicida）。细菌细胞可溶于十二烷基硫酸盐、蓖麻醇酸钠等中。4．动物接种试验：一般不作为常规的鉴定方法，在验证分离物的特性以及接种病理组织样品时可用此法，但必须在很安全的条件下进行，以免引起动物间本病的流行和实验人员感染。常用小鼠或豚鼠，观察试验动物的病理变化及临床症状。（1）豚鼠：豚鼠对本菌最敏感。将病料悬液4～8mL或纯培养物lmL，腹腔接种，或皮下、静脉注射lmL，或口服1～2mL。一般经8～10d后发病死亡。将病灶作分离培养和触片染色镜检。注射部位出血、水肿或化脓；淋巴结肿大，脾脏极度肿大，并有干酪样变性；肝、脾和肺有灰白色结节；腹腔接种可导致浆液性纤素性腹膜炎。（2）小鼠：用上述材料皮下或腹腔注射，每鼠0.1～l.0mL。一般经4～15d发病死亡。病变与豚鼠相似。（3）地鼠：用上述材料皮下或腹腔注射，每鼠0.5～1.0mL。一般经4～5d后发病死亡。肺部及胸膜有淤血点或淤血斑；肝脏和脾脏有弥漫性灰白色坏死病灶；脾脏显著肿大；肠系膜淋巴结肿大，并有白色或灰白色结节，常呈白垩状。注射部位出血或化脓。腹腔接种可导致浆液性纤维素性腹膜炎。（二）血清学试验：虽然血清学试验对人土拉杆茵病检测实用，但对动物土拉杆菌病诊断却意义不大，因为动物在感染后，产生特异性抗体前就已死亡。然而它对绵羊、牛、猪或狗流行病学调查有一定意义。以康氏试管作凝集试验最为常用。将土拉热弗朗西斯杆菌接种到热的弗朗西斯培养基上，培养5～6d后收获培养物，用96％酒精悬浮菌落，形成浓稠的悬浮物，用生理盐水洗涤后，再用等量的生理盐水悬浮，加入结晶紫粉末使终浓度为O.25%，染色1～6d。弃去上清液，沉淀用生理盐水悬浮，加1／10000硫柳汞防腐。用阳性和阴性血清标化悬液，加入生理盐水调其浓度，在载玻片上检验，以使试验用抗原能在清亮液的背景下稳定产生易见的染色凝集反应。试验在试管中进行，加入0.9mL抗原和作1/10、1/20、1/40等不同稀释度的血清，37℃水浴1h后置室温下过夜，判读结果。上清液清澈的试管为阳性反应。凝集抗体一般于病后10～l4d出现，1～2个月达到高峰，然后逐渐下降，于数年内消失。土拉杆菌与布氏杆菌有交叉反应，但可根据本菌与布氏杆菌抗体的凝集价很低而加以区别。用ELISA试验有可能进行早期诊断；荧光抗体试验以及毛细管沉淀试验等可用于检测病理样品和分离培养中细菌鉴定。（三）变态反应试验：本法特异性强，敏感性高，在临床和流行病学上都很有价值。变态反应阳性一般在病后6～8d出现，比凝集反应为早。人变态反应试验方法与结核菌素变态反应详验相同。动物用O.2mL土拉杆菌素注射于尾根皱褶处皮内，24h后检查，如局部发红、肿胀、发硬、疼痛者为阳性。但有少数病畜不发生反应。原有数据库资料流行病学资料和临床特点有重要参考价值，确诊有赖于病菌的分离和血清免疫学试验。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）溃疡淋巴结型中的不典型病例需与有类似皮损病变的疾病相鉴别，如孢子菌丝病、金黄色葡萄球菌或A组链球菌感染、非结核分枝杆菌病等。但这些疾病的局部淋巴结病变远不如兔热病明显。（二）兔热病中的淋巴结炎病变应注意与鼠疫、性病淋巴结肉芽肿、猫抓热等相鉴别，这些疾病一般无局灶性溃疡。（三）类伤寒型应注意与伤寒、沙门菌败血症、布氏杆菌病、血源播散性肺结核及血液系统恶性疾病相鉴别。（四）肺炎型需与由病毒、支原体、结核杆菌及其它细菌引起的肺炎相鉴别，鉴别方法有赖于病原学的检测与确立。陈为民：《人兽共患病》本病应与鼠疫、炭疽、鼠咬热等的皮肤病灶和淋巴腺肿大鉴别。鼠疫溃疡的疼痛远较兔热病为剧，炭疽溃疡则有突出的黑色焦痂，周围组织水肿显著，而疼痛则极轻微。鼠疫的淋巴腺肿大及疼痛最著，易溃破；炭疽的淋巴腺肿大较轻，无痛。此外，尚应与各种肺炎以及伤寒、结核、布鲁菌病、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、组织胞浆菌病、传染性单核细胞增多症等相鉴别。原有数据库资料兔热病应与鼠疫和炭疽病鉴别。鼠疫局部溃疡和淋巴结肿大的疼痛远较兔热病为剧，皮肤炭疽有较特异的黑色焦痂，周围组织水肿显著。此外，本病也需与伤寒、结核、布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症、各种立克次体病等区别。北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》（一）支持治疗：持续高热者应注意补充水和电解质。（二）病原治疗：治疗有效者，退热反应出现在24～72小时内，但皮肤病变和淋巴结病变的愈合则需至少1~2周时间。可按个体差异选择以下其中一种用药方案:1．链霉素7.5～l0mg/kg，肌肉注射，12小时1次，疗程7～10天。重症者，可在治疗开始的48～72小时中，链霉素用量加大到15mg/kg，用法同前。2．庆大霉素1.7mg/kg，肌肉注射或静脉注射，8小时1次，疗程7~10天。3．四环素或氯霉素也有较好疗效，但可出现20%的复发率。用法均为每日30mg/kg，分4次口服，疗程14天。（三）有脓肿形成者需引流，但在施行引流前应至少经抗菌治疗数天，以避免脓液中的病菌感染到他人。陈为民：《人兽共患病》未经抗菌药物洽疗的溃疡腺型病死率约为5%，伤寒中毒型伴发肺炎者到30％。经特效治疗后已很少死亡，病死率不足1％。（一）一般疗法和对症疗法：饮食应含足够热量和适量蛋白质。局部溃疡无需特殊处理，肿大淋巴结若无脓肿形成，不可切开引流，宜用饱和硫酸镁溶液作局部湿敷。（二）病原疗法：土拉杆菌对氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等均很敏感。治疗本病以链霉素效果最好，土霉素、金霉素、四环素、氯霉素次之。本菌对卡那霉素、庆大霉素也敏感，可试用之。链霉素剂量为1g/d，分2次肌注，疗程7～10d。给药后病情于24h内即有显著进步，48h内可退热，很少复发。复发再治仍有效。原有数据库资料链霉素对本病有显著效果。四环素和氯霉素对本病也有效，氯霉索的疗效也佳，尤适用于合并脑膜炎的患者。伴发眼结膜炎时可用氯霉素或链霉素眼药水滴眼。陈为民：《人兽共患病》在本病流行地区，应驱除野生啮齿动物和吸血昆虫，经常进行杀虫、灭鼠。厩舍进行彻底消毒。病畜及时隔离治疗，同场及同群家畜用凝集反应及变态反应检查，直至全部阴性为止。康复动物对本病产生坚强的免疫力。（一）目前要消灭本病的疫源地尚难以达到，因此，预防本病的重点是作好个人防护，疫区居民应避免被蜱、蚊或蚋叮咬，在蜱多地区工作时宜穿紧身衣，两袖束紧，裤脚塞入长靴内。剥野兔皮时应戴手套，兔肉必须充分煮熟。妥善保藏饮食，防止被鼠排泄物所污染，饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物等污染皮肤或粘膜。（二）实施预防接种。一般在当地有动物土拉杆菌病暴发流行时，对受到威胁的职业人员要进行免疫接种。目前使用的为冻干弱毒活菌苗，接种后免疫力保持5年以上，故通常每5年接种1次。接种后无反应者，1个月后补接种。（三）应结合疫区具体情况开垦荒地、改进农业管理，以改变环境，从而减少啮齿类动物和媒介节肢动物的繁殖。（四）此外，在发现病人、病畜后立即隔离治疗。病人病畜的排泄物、脓汁等，及其污染的场合、用具应彻底消毒。并应对发病畜群的全部家畜进行检疫，将阳性家畜隔离、观察、治疗，直至全部家畜为阴性并将体外寄生虫完全杀死后才能并群。原有数据库资料强调个人保护，预防接种尤为重要，国内采用减毒活菌苗皮上划痕法。在蜱多地区工作时要穿紧身保护衣，剥野兔皮时应戴手套，兔肉必须充分煮熟。饮水须煮沸。实验室工作者须防止染菌器皿、培养物沾污皮肤或粘膜。本病虽在人与人间很少传播，但患者仍须隔离，溃疡、淋巴结及眼部的分泌物应予消毒。局部溃疡无须特殊处理。淋巴结若无软化波动，切勿挤弄或切开，以免病菌逸入血循环，可用饱和硫酸镁溶液局部湿敷，有化脓并可能形成瘘道时即切开引流。本病的预后视病菌的毒力、个人抵抗力和不同临床类型而异。欧亚地区溃疡淋巴结炎较多，重症者也很少有并发症，病死率较低（1%）；北美地区重症多，病死率可达3.5%-7%，死亡原因主要为肺炎、败血症、感染性休克等。1．北京协和医院：《感染性疾病诊疗常规》，人民卫生出版社，2004，P2412．陈为民：《人兽共患病》，湖北科学技术出版社，2006，P1613．原有数据库资料