外伤性低颅压综合征的观察与护理

作者：吕会玲作者单位：延边大学附属医院神经外科，吉林延吉133000

【关键词】外伤性低颅压综合征；护理

外伤性颅内低压综合征（traumaintracranialhypertension,TIH）是指外伤患者侧卧测脑脊液压力小于0.784kPa［1］产生的综合性症候群。现将我科2004年2月～2007年2月收治外伤后低颅压患者24例的观察及护理报告如下：

1.1一般资料：本组22例，男16例，女8例，年龄7～68岁，平均41.2岁。均由外伤引起，其中脑挫裂伤12例，伴蛛网膜下腔出血3例，颅底骨折14例伴脑脊液漏10例，伴蛛网膜下腔出血1例，伴硬膜外血肿4例，伴硬膜下血肿2例，24例TIH均由腰穿或头颅影像证实。

1.2临床表现：本组均有直立性头痛，颈项牵拉感、僵硬和颈项强直（+）16例，其中伴视力障碍（复视、畏光、视物模糊）8例，听力障碍（耳鸣、耳胀、听力减弱）4例。消化道症状（恶心、呕吐食欲低下）10例，动眼神经麻痹4例。腰穿示血性脑脊液10例，淡黄色脑脊液14例。脑压0.176～0.686kPa之间,平均0.321kPa。

1.3治疗及结果：均卧床休息，每天大量补液2500～3500ml，并多饮水，同时使用止血、营养脑血管及神经的药物，酌情使用抗脑血管痉挛药尼莫地平，每天或隔天放出血性脑脊液，同时鞘内注入地塞米松或生理盐水。有3例患者经硬脑膜修补术后治愈，平均住院日为16.5d。

2.1头痛：“卧轻立重”：TIH引起的头痛与脑损伤的程度往往不相符，具有直立位的头痛加剧（直立位不超过15min），平卧位的头痛减轻甚至消失的特点（平卧位不超过30min）。TIH头痛常为挤压性或坠胀痛，以额部、颞部或枕部明显，高颅压头痛多为持续性以前额明显。TIH大量补液和饮水可减轻，脱水利尿加重。这是因为脑脊液减少降低了脑脊液对脑组织的缓冲及保护作用，造成“脑下沉”,颅底的颅神经（Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ）受牵拉［2］；另外，脑脊液减少可导致脑膜血管代偿性扩张，刺激脑膜引起头痛。持续性的TIH可引起出血或硬膜下血肿，应加强观察头痛的部位、持续的时间、性质与卧位的关系。

2.2生命体征：“一低两快”：即血压偏低，脉搏细速，呼吸浅快，与颅内高压的“两慢一高”（血压偏高、脉搏减慢、呼吸深而慢）相反，这是因为CSF减少引起颅内压下降，同时下丘脑分泌抗利尿激素等减少，导致尿液排出增多，血容量减少。

2.3非喷射性呕吐：颅内低压引起的呕吐为非喷射性，常在坐起或突然体位改变后发生，呕吐物为胃内容物，经补液、进食后好转。主要因低颅压时使脑干腹部受压，影响前庭神经和耳蜗神经，出现恶心、呕吐、眩晕、耳鸣及听力下降等症状。呕吐转变为喷射性时常提示已转化为颅高压，因此，对于有呕吐的患者要严密观察呕吐物的性质、颜色、气味及量。若附有少量血性液，须鉴别是否为胃出血或颅底骨折出血后血液咽入消化道内又呕出。

2.4视力障碍：颅低压时脑移位牵拉视神经，引起视力障碍、复视、视野缺损等，还可压迫颈神经根，出现颈项牵拉感、僵硬和颈项强直。本组有颈项牵拉感、僵硬和颈项强直（+）16例，4例颅底骨折患者合并一侧或双侧动眼神经麻痹，其瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，需与低颅压引起的视神经损伤予以鉴别。

3.1卧位与安全：TIH患者一般采取头低足高位，将床尾抬高10°～30°，减轻低压性头痛。大量脑脊液外漏时可采取患侧位，借重力作用时脑组织移位，使硬脑膜闭合，减少脑脊液的漏出，避免用力排便、打喷嚏、擤鼻涕、提拉重物等，勿填塞耳鼻或滴药避免逆行感染。腰穿后去枕平卧4～6h,避免头部震动或突然改变体位，以免加重头痛。对于头痛头晕、视物不清的患者专人守护，协助生活护理，防止坠床、跌倒等意外发生。

3.2饮食及补液：鼓励患者多饮水或菜汤，2000ml/d以上，恶心、呕吐患者适量增加盐的摄入，注意有无电解质紊乱。若静脉补液不足导致血容量的相对不足，亦可引起脑血管舒缩功能异常并致下丘脑及脉络丛供血不足，使脑脊液分泌减少，颅内压进一步降低。24例患者每日补充低渗或等渗溶液2500～3000ml。

3.3用药护理：临床上某些营养脑血管及神经的药物可扩张血管，加剧患者的头痛，对此应与颅内压变化引起的头痛鉴别，并做好解释工作，注意调整药物滴速。蛛网膜下腔出血的患者应用尼莫地平预防脑血管痉挛时应密切观察血压变化，最好用微量泵或微量输液器缓慢滴入，防止血压突然降低诱发出血。

3.4特殊护理：腰穿放出血性CSF后于鞘内注入地塞米松和多倍于放出CSF量的生理盐水，不但增加了蛛网膜下腔的压力，使颅内压增高，而且还刺激脑脊液分泌［3］，但在一定程度上增加了颅内感染的机会，故应严格执行无菌操作，保持穿刺处敷料的整洁，若有脑脊液溢出应加压包扎，严格卧床。对硬脑膜修补术的患者加强术后管理，定期紫外线消毒病室，减少探视，注意改善患者的身体状况，增加富含蛋白质的高营养饮食。有引流管的患者在体位变化时保持引流管的良好固定及通畅，严格控制流速，防止牵拉及误拔。

3.5心理护理：临床上TIH比较少见，患者对此知识的缺乏及低颅压引起的头痛、头晕、恶心、呕吐等使患者焦虑不安、甚至悲观失望，护士应主动和患者沟通，耐心细致的为患者宣教，鼓励患者积极配合治疗，尤其曾合并脑脊液漏的患者即使症状减轻或好转，也不能过早坐立，坐立时间也不能过长，甚至下床活动或提拉重物，以免再次出现脑脊液漏或并发硬膜下血肿而延迟治疗。