早期脑室分流及颅骨修补治疗颅脑外伤术后脑积水

【摘要】目的探讨早期一次性脑室腹腔分流及颅骨修补在颅脑外伤术后脑积水治疗中的作用。方法回顾性分析45例早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术的颅脑外伤病例，对其临床资料、并发症及其预后进行总结。结果本组手术时间均在伤后3个月内进行，术后并发分流管阻塞2例（4.4%），颅内感染2例（4.4%）；术后意识及神经功能障碍不同程度的改善40例（88.9%）；恢复良好24例（53.3%），中度残疾11例（24.4%），无手术死亡病例。结论颅脑损伤术后颅骨缺损、脑积水、脑膨出严重影响患者预后，早期同期行脑室腹腔分流及颅骨修补手术并发症少，可明显改善患者意识及神经功能障碍，改善患者预后，值得推广。

【关键词】颅脑损伤脑室腹腔分流术颅骨修补术脑积水

earlyventriculo-peritonealshuntandcranioplastyforthepostoperative

hydrocephalusintraumaticbraininjury

wanqing,cuiyitian,songyang,caitingjiang,jiangxiaowei

（departmentofneurosurgery，the97thhospitalofpla，xuzhou，jiangsu221004，china）

abstract:objectivetoevaluatetheearlyone-stageventriculoperitonealshuntandcranioplastyfortreatingtraumaticbraininjurywithhydrocephalusandskulldefect.methodsretrospectstudywasmadeon45patientswhowerefoundtohavehydrocephalusafterthesurgicalinterventionofthetraumaticbraininjurycomplicatedbyskulldefect.resultsearlyone-stageoperationofventriculo-peritonealshuntandcranioplastywasperformedwithin3monthsaftertrauma.theclinicalcomplicationsoftheoperationincludedblockoftheshunttube（2cases,4.4%）andskullinfection（2cases,4.4%）.40patients（88.9%）gotimprovedwithconsciousnessandnervefunction,including24casesofgoodrecoveryand11casesofmoderatedeficit.therewasnooperativemortality.conclusionthecomplicationsofskulldefect，brainswellingandhydrocephalusaftertraumaticbraininjuryoperationwillseriouslythreatthepatient′sprognosis.earlyone-stageventriculo-peritonealshuntandcranioplasty,causingfewcomplications,canimprovepatients′consciousness,nervefunctionandoutcome,andhence,isworthyofrecommendation.

keywords:craniocerebraltrauma;cerebralventriculo-peritonealshunt;cranioplasty;hydrocephalus

重型颅脑外伤患者早期行开颅手术清除血肿及碎裂脑组织并去除骨瓣是缓解颅内压及降低死亡率的重要方法，但术后此类患者脑积水、脑膨出常有发生，严重影响患者的预后［1］。传统的方法是先行脑室腹腔分流手术，待半年后再行颅骨修补手术，这样，患者往往错过了最佳的康复时期。我们总结了2002年5月—2007年5月早期同期进行脑室腹腔分流及颅骨修补的45例颅脑外伤病例，对其临床资料、并发症及预后进行分析，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料本组45例颅脑外伤患者，其中男30例，女15例，年龄6～57岁，平均34.5岁。交通事故伤34例，重物击伤3例，坠落和跌伤5例，其他原因致伤3例。入院时格拉斯哥昏迷评分（gcs评分）3～5分13例，6～8分26例，9～12分6例；其中34例患者出现单侧或双侧瞳孔散大。伤后ct示脑挫裂伤合并额颞部硬膜下血肿25例，合并脑内血肿7例，硬膜外血肿6例，弥漫性脑肿胀7例。45例患者均急诊行开颅减压血肿清除手术治疗，单侧减压38例，双侧减压7例；术后单侧减压病例因并发脑梗死、脑肿胀、颅内血肿再次行对侧减压4例。本组有38例是我院急诊手术，在病情稳定后均尽早行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，并对减压部位予以绷带加压包扎预防脑膨出，7例在伤后10～28天由外院转入。所有患者均及时行头颅ct复查。

1.2临床表现本组表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅内高压征状等。按gcs评分，3～5分7例，6～8分21例，9～12分13例，13～15分4例。肌强直、肌张力增高29例，局部脑膨出21例，并发硬膜下积液5例，清醒患者也表现明显的认知和语言功能障碍。影像学表现均呈不同程度的脑积水，停用脱水药后骨窗张力逐渐增高，甚至出现脑膨出。ct和mri检查示脑室系统扩大，尤其是第三脑室近似圆形或椭圆形并且有室管膜下水肿征象，其中24例患者多次ct检查显示有脑室系统进行性扩大趋势，7例表现为侧脑室扩大不明显，仅第三脑室近似圆形扩大和部分室管膜下水肿征象。术前均常规行腰椎穿刺术测量颅内压及排除颅内感染，31例颅内压为10～18cmh2o（1cmh2o＝0.098kpa），14例颅内压为20～30cmh2o。

1.3手术方法本组病例如确诊为外伤性脑积水和颅骨缺损，在患者家属签字同意后均尽早手术；其中8例表现为不典型脑积水，考虑到脑室扩大对患者神经功能恢复和预后有明显影响，也积极进行了手术。手术时间均在伤后3个月内，即32～90天进行，平均为（62.0±15.5）天。手术前1天预防性使用抗生素，术中继续使用抗生素。选择美国进口的脑室腹腔分流管和医用钛合金网颅骨修补材料，根据颅内压选择合适压力的分流管，31例选用中压管，14例选用低压管。均在全麻下一次完成脑室腹腔分流术和颅骨修补术。术中先行脑室腹腔分流术，一般以侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术，引流出脑脊液，待颅内压下降，使膨出部分的脑组织回缩至与骨窗缘相平，再行钛网颅骨修补术。因伤后时间不长，部分病例尚有炎性粘连，注意小心分离头皮或颞肌与假性硬脑膜。安放钛网时注意不要损伤分流管，悬吊假性硬脑膜，术后于头皮下留置引流管并加压包扎切口。

1.4疗效评定术后1个月对临床症状及影像学复查结果进行疗效评估，术后3～6个月按格拉斯哥预后评分（gos评分）方法进行预后判断，分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存（持续昏迷3个月以上）和死亡。

本组有40例（88.9%）患者术后神经功能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力下降，认知功能、语言功能不同程度的好转，无变化5例。术后并发分流管堵塞2例（4.4%），再次出现颅高压症状，经更换分流管后好转；并发皮下积液1例，经穿刺抽液及加压包扎后痊愈；并发颅内感染2例（4.4%），经静脉使用头孢曲松及万古霉素和鞘内注射万古霉素感染得以控制。本组所有病例均于术后1～4周复查头颅ct或mri，原室管膜下水肿均有改善或完全消失，41例有不同程度的脑室缩小，其中24例基本恢复正常大小。gos评分：良好24例（53.3%），中度残疾11例（24.4%），重度残疾或植物生存10例（22.2%）；无手术死亡病例。

随着颅脑外伤规范化救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和合理应用，颅脑外伤特别是重型颅脑外伤的救治成功率不断提高，但因外伤或手术造成的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症越来越多［2-3］。

有关外伤性脑积水的报道已经很多［3-4］，一般分为梗阻性和交通性两类，通常选择脑室腹腔分流术［5］；但也有部分学者对正常压力脑积水手术治疗采取保守态度，特别是脑室不扩张的病例。我们分析本组病例，发现外伤后脑积水多为交通性，从而把脑积水分为高颅内压和正常颅内压脑积水，多数患者为正常颅内压脑积水，认为均需采取分流手术，即使对于整个脑室扩大不明显，仅有第三脑室变形或室管膜下水肿的病例。此类患者往往整个颅内压不高，但中线部位的压力相对是高的，对患者的意识和神经功能恢复非常不利。多数作者认为脑积水是由于脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和坏死的脑组织堵塞蛛网膜下腔所致，但我们在外伤后早期就注意以上原因的预防，特别是本组病例中在我院救治的21例，术后早期均积极行腰椎穿刺术置换血性脑脊液，仍并发外伤性脑积水。分析可能的原因主要为手术减压后颅骨缺损，尤其是大面积缺损破坏了颅脑正常合理的平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑组织移位、变形，脑室扩大，脑实质内的水分流向严重紊乱，影响脑脊液的产生、循环及吸收，诱发或加重外伤性脑积水；脑组织膨出使脑压降低，故而正常颅内压脑积水在临床上比较多见。