外伤性癫痫

时间 : 2009-11-28 07:20:10 来源：www.daifumd.com

[摘要]

外伤性癫痫
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（一）定义明确定义外伤后发作及外伤后癫痫是必要的，因为其与研究范围相关，定义不统一仍是目前研究的最主要障碍。外伤后癫痫发作为有限的事件，由偶然的、过度的、病理性放电引起；外伤后癫痫是反复发作的神经系统慢性疾病。外伤后发作和外伤后癫痫无论是病因还是预后，治疗均不相同。外伤后癫痫发作可分为早期癫痫发作（发生于外伤后7d之内）常与脑挫裂伤、凹陷性骨折、急性脑水肿、蛛网膜下隙血肿、颅内血肿刺激有关，多属暂性发作。早期癫痫发作又可分为即刻发作（24h内）和延迟发作（1~7d之内）。晚期癫痫发作（发生于外伤后7d之后）。晚期癫痫发作多由脑膜-脑瘢痕、陈旧性凹陷性骨折压迫、脑脓肿、颅内异物、慢性硬膜下血肿引起；多数脑内已形成固定的癫痫灶，发作多为持续性。（二）发生率普通人群癫痫发生率为0.5%~2%，颅脑创伤后癫痫总发生率为2%~2.5%，颅脑创伤住院患者的发生率为5%，早期发作发生率为2%~6%，儿童更高。脑外伤后第1年内，晚期发作风险超出普通人群癫痫发生率约为12%。晚期发作风险随时间推移而逐渐下降，Jennett指出没有发作的脑外伤患者5年以后发作风险已和正常人群相似；而穿插通性颅脑创伤后15年内的发作风险仍有上升。（三）高危因素（1）早期发作特殊风险因素：①穿通性颅脑创伤；②颅内血肿；③脑挫伤；④皮质撕裂；⑤线性或凹陷性颅骨骨折；⑥昏迷24h；⑦局灶神经症状；⑧儿童5岁。（2）晚期发作特殊风险因素：①穿通性颅脑外伤；②颅内血肿；③脑挫折；④皮质撕裂；⑤凹陷性颅骨骨折；⑥昏迷24h；⑦早期发作。有穿通性颅脑创伤的患者，早、晚期发作的癫痫形成的风险最大，持续时间最长。如上所述，急性硬膜下血肿、颅内血肿、皮质撕裂、脑挫伤与外伤后癫痫有明显相关，而硬膜外血肿风险相对较小。在非战争性创伤人群中，晚其发作的最大风险因素是硬膜下血肿和脑挫伤。

临床前瞻性、随机、对照研究：均显示预防性应用抗癫痫药对早期发作有效，对预防晚期发作无效，甚至有4例显示苯妥黄钠治疗组晚期癫痫发生率高于对照组。

适应证有人主张对颅脑创伤后有癫痫发作高危风险的颅脑穿通伤患者给予预防性搞癫痫治疗1周。对非穿通性颅脑创伤患者不应该预防性应用苯妥英纳，丙戊酸钠，苯巴比妥等抗癫痫治疗。

在脑外伤往院患者中总癫痫发病率为5%~7%，在严重非穿通性颅脑创伤患者中为11%，而穿通性颅脑创伤患者发病率则上升到35%~50%。

（一）早期癫痫发作（1）外伤后早其癫痫发作的预防首先应去除诱发因素，及时行清创手术，去除异物及骨折片，切除无生机的脑组织，保护脑和软脑膜的血液供应，缝合修补硬脑膜，同时及早使用脱水剂，激素等措施防治脑水肿，应用尼莫地平等药物防止脑血管痉挛。（2）对有发作高风险的患者可给予预防性抗癫痫药物治疗。对于具体的预防用药时间长短的选择应权衡利弊，考虑药物效能/不良反应比，以使治疗效果最佳，而不良反应发生风险小。血药浓度监测对实现一目的是有帮助的。现普遍认为，对于存在高危因素的患者，在外伤后最初1周内预防性行搞痫治疗效果最佳，不良反应最少。（二）晚期癫痫发作所谓预防应是通过对发病机制的干预来达到阻止发作的目的，然而现有的抗痫药无法满足该要求，它们只能对放电的扩散，传播起阻断作用，控制发作，防止癫痫所造成的继发性脑损害。所进行的有限的科学的临床试验也有力证明了这一点。到目前为止，通过对苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钠的临床难证尚未证实它们的预防性应用对阻止晚期癫痫发作有效。因此无须用抗癫痫药来预防晚期癫痫发作。但是，我们应该认识到，已有报道的抗痫药物预防性应用的失败，并不能代表对其他药物的验证也会出现类似的结果。尤其对于新出现的抗癫痫药物，如氨已烯酸、加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪，它们具有不同的抗癫痫机制，可调节兴奋与抑制性氨基酸递质浓度，阻止癫痫的发展。因而，尚有必要继续对这些新出现的抗癫痫药物进行临床验证。

目前，对抗癫痫药物在预防晚其发作中所起作用的认识尚未达成统一意见。最近，有人调查了127位神经外科医师对外伤后癫痫预防治疗所持态度，其中36%的医师不管外伤情况如何，一律不给予预防性治疗；而另外12%的医师则不管病情如何，对所有外伤患者都给予预防性治疗，剩下52%的医师则视病情如何而决定是否给予预防性治

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