外 阴 癌

外阴癌系女性生殖器比较少见的恶性肿瘤之一，约占女性生殖道恶性肿瘤的5％，女性恶性肿瘤的1.6％。外阴癌源于外阴部皮肤、粘膜及其附属器官和前庭大腺等部位病变，以鳞状细胞癌多见，约占85％～90％。

第一节诊断步骤

（一）询问病史

外阴癌伴有外阴白斑约40％～60％，因此，一般外阴癌常常伴有外阴瘙痒。不少病人其瘙痒症状多达数年之久。此外，须注意患者外阴部位病灶的发生时间和发展情况，尤其短期内发展迅速的病况，以及病灶破溃、出血、疼痛、发热和疼痛辐射等情况。

（二）体格检查

1.全身检查外阴癌远处转移较少，须重视外阴癌区域淋巴结的检查，如两侧腹股沟淋巴结是否肿大、质地、压痛、活动度、单个淋巴结或淋巴结融合成团块，皮肤表面有否破溃以及髂窝部是否扪及肿物。也须检查两侧锁骨上淋巴结有否肿大。

2．外阴局部检查详细检查外阴癌局部情况，对术者而言，非常重要，因为外阴癌所处部位特殊，前有尿道，中有阴道，后有直肠。早期外阴癌也须详细检查癌块的大小、质地、边界是否清晰，有否红肿热痛，周边皮肤有否卫星结节。晚期病例更须注意癌块基底部浸润的深度，是否固定，以及与周边脏器，尿道、阴道、阴道直肠膈和直肠的关系；有卫星结节或肿瘤局部范围非常广的病例，应仔细确定肿瘤边缘。

3．妇科检查首先观察和检查外阴前庭部有否受侵。双合诊检查以排除原发于阴道或宫颈的癌肿。通过三合诊检查，确定有否阴道或直肠受侵。

4．病理诊断外阴癌的病理检查是手术治疗前确诊的主要手段，大部分外阴癌伴有局部溃疡和继发感染，活检时避免切取表面溃烂组织，应采取深部癌组织或癌周边组织。Paget病等糜烂型病灶，切取部位宜在病灶与皮肤交界部，外阴糜烂型病灶，均须作涂片找癌细胞。上述取材方法可以提高病理阳性率。

外阴恶性黑色素瘤的发生率约占外阴癌的2％～9％，如果临床印象为外阴黑色素瘤，应避免不必要的活检，需手术病例应住院完备术前准备，在手术室麻醉下，完整切除病灶，即距病灶1～2cm，送冰冻切片，待病理结果后作进一步治疗。

5．影像学和腔镜检查①外阴癌可行B超或CT、MRI检查，了解盆腹腔情况和腹膜后淋巴结有无转移。②内镜诊断：晚期外阴癌如侵犯尿道或阴道前壁者，可作膀胱镜检查；已经侵犯阴道后壁或直肠者，可作结肠镜检查，了解前后脏器有否肿瘤侵犯。

6．生化等检查手术是外阴癌主要治疗措施之一，术前须作肾、肝、血糖等检查，EKG和胸部X线检查。

外阴癌的临床分期有国际妇产科联盟（FIG（））和国际抗癌联盟（UICC）两前者简易，好掌握，后者详细，但繁琐，各有优缺点。

（一）外阴上皮内瘤变（VIN）

Ⅰ级者可观察或行药物治疗，如5-FU、干扰素、地塞米松等应用，也可以激光、冷冻治疗。Ⅱ～Ⅲ级包括外阴原位癌、Bowen病和部分Paget病，作外阴单纯切除术。或病灶局部广泛切除。

（二）外阴浸润癌的治疗

1．外阴癌Ⅰ期外阴癌病灶≤2cm，非中线型，病理为鳞癌，分化好，双侧腹股沟淋巴结无肿大。手术范围：外阴病灶侧作外阴广泛切除，腹股沟淋巴结可不作处理。

外阴病灶虽然≤2cm，但病理诊断为低分化癌，或为中线型，腹股沟淋巴结即使临床无肿大，手术范围应扩大为外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴清除术（外阴癌根治术）。

2．外阴癌Ⅱ期须作外阴广泛切除和腹股沟淋巴清除术。如果病灶侵犯前庭部或邻近尿道口者，实施外阴广泛切除术时应同时切除部分尿道，切除尿道1～2cm，术后不影响排尿功能。

3．外阴癌Ⅲ期和Ⅳ期外阴病灶≤2cm，腹股沟淋巴结肿大，应作外阴广泛切除和腹股沟淋巴结清除术，术中发现一侧C10quet淋巴肿大，冷冻切片阳性者，可作同侧盆腔淋巴清除术，或术后盆腔淋巴结区放射治疗。

由于外阴癌所处的部位特殊，前有尿道，后有直肠，晚期外阴癌势必向周边组织侵犯，诸如尿道和直肠。外阴癌侵犯尿道<3cm，除了常规的外阴根治术外，须作尿道全切，保留膀胱括约肌，作膀胱肌瓣尿道成形术。侵犯尿道>3cm时，无法保留膀胱括约肌，作全尿道切除，包括部分膀胱切除，膀胱肌瓣腹壁代尿道或膀胱造瘘术。此术同时作外阴根治术和盆腔淋巴清除术。外阴癌已侵犯全尿道或累及膀胱三角区者，须作全膀胱切除和回肠代膀胱术，此术同时作外阴根治术和盆腔淋巴清除术。双侧腹股沟淋巴结清除术。

外阴癌侵犯阴道直肠膈或肛门者，须作Luckhart-Mummery手术联合外阴根治术。此术需分两期进行，一期作剖腹探查，以排除腹腔内远处转移，并可行盆腔淋巴清除和乙状结肠造瘘术，2周后行二期手术，即肛门直肠联合外阴根治术。

上述外阴癌手术类型，范围广，难度较大，不作为常规手术介绍，可根据各个单位具体条件和技术水平进行。

（三）注意事项和术后并发症的防治

1．外阴根治术后的创口护理外阴癌术后的护理直接影响术后创口的愈合，一般外阴癌术后创口主要是腹股沟和外阴两部分，两侧腹股沟常规应用负压持续吸引，使腹股沟皮片紧贴肌层，减少创面渗液，增加皮片的存活率。因此，术后必须保持负压吸引以及吸引的通畅。外阴创面很少一期愈合，外阴部常用皮片引流，引流条都出于下部近肛门。

创面皮片一般在术后72h坏死界限开始明显，医生换药时应及时修剪坏死皮片，抗炎敷料或刺激肉芽生长的敷料交替使用，促使伤口早日愈合或植皮。因此，除术前少吃富有纤维素食物和做好清洁灌肠外，术后服用鸦片酊，以控制术后l周内不解大便。

2．并发症的预防和治疗腹股沟淋巴结清除术后不少患者出现下肢不同程度的水肿，是由于下肢淋巴回流部分受阻，继发感染后引起的急性淋巴管炎。该并发症发生于住院期间或出院后，有下肢的红肿热痛，发热常常达到39～400C，青霉素有明显的治疗效果。

深静脉血栓形成虽然不常见，但应注意预防。外阴癌根治术后，患者卧床时间长，术后嘱患者尽早作下肢的伸缩运动。

部分尿道切除的病例，尿道残端需每日换药2次，保留导尿7～lOd，以防止尿道上行感染。

二、放射治疗

外阴鳞癌是对放射治疗敏感的恶性肿瘤之一，只是因其所在部位的特殊性，限制了放疗的常规应用。局部晚期病例放疗与手术综合应用，提高外阴癌患者的生存时间和生存质量，一部分病例也可以放疗治愈。

放疗的适应证

1．原发肿瘤巨大，浸润较深，接近尿道或肛门等器官，手术切除困难者，通过术前放疗，缩小肿瘤体积，提高手术切除率，并保留邻近器官功能。局部病灶较大，伴有溃疡、感染以及周围皮肤水肿、卫星结节等发展迅速的病例，如果急于手术，包括切除较多的周围组织，可能也达不到满意的效果，相反因手术操作可加速肿瘤播散。这些病例，除需病灶清洁和抗炎治疗外，同时应综合局部放射治疗。一般予以2500～4000cGy，使局部肿瘤得到一定控制。随着炎症和周围皮下瘤栓的好转，再进行手术，有利于达到根治的目的。

2．手术切缘阳性或切缘距肿瘤太近，怀疑有肿瘤残存。

3．老年患者或其他原因不宜手术者。

4．年轻患者阴蒂部位较少的原发病灶。

5．晚期外阴癌采用放疗加手术综合治疗以替代创伤较大、病人不易接受的盆腔脏器切除术。

6．复发性外阴癌。

放疗以体外照射为主，单纯放疗者可配合组织间放疗。照射野应包括全部肿瘤及边界2～3cm。放疗剂量取决于治疗目的。术前放疗肿瘤总剂量在30～55Gy为宜。无肉眼残存的术后辅助放疗，剂量30～50Gy，视照射面积及局部反应而定。单纯放疗局部根治剂量为60-65Gy，必要时加用组织间放疗，但应注意局部反应，反应明显时，应暂停放疗及减少剂量。腹股沟区域照射可采用上下界与腹股沟平行的（12-14）cm×（10-12）cm的照射野，盆腔淋巴结转移者可再由盆腔后野增加10-15Gy。部分病例外阴行广泛切除、腹股沟行大淋巴切除

活检后再行放疗。可先高能量X射线40Gy，后8-10MeV的电子线继续照射20Gy。

照射期间应注意保持外阴清洁、干燥，防止感染，以减轻放疗反应。治疗期间反应较重者可暂停放疗。