腕管综合征

腕管综合征（carpaltunnelsynd~-（）me，CTS）是正中神经在腕管内受到压迫所引起的一组临床综合征，其特点是桡侧三个半手指感觉异常和大鱼际功能障碍。：Paget（1854）描述了本病的症状，Hunt（1911）、Mai-ie和F0ix（1913）首先报道了本病，Moerseh（1938）命名为腕管综合征，又称正中神经炎、正中神经卡压神经病等。在美国每年大约有50万人因此病需要行正中神经减压手术，是临床常见的疾病。【解剖与病因】是一骨性纤维管道，近端掌侧腕横纹的深面是腕管的起始部，向掌中部延伸到第3掌骨的基底部。腕管的后壁为头状骨、舟骨、月骨及小多角骨；桡侧壁为舟骨结节及大多角骨结节；尺侧壁为豌豆骨、钩骨钩；前壁为腕横韧带。腕横韧带紧张于腕桡、尺侧隆起之间，为前臂深筋膜增厚的强韧纤维束构成，长2．5～3cm，宽1．5～2cm，Tanzer测定腕横韧带近1／3的平均厚度为2．0mm，中远2／3部分的平均厚度为3．6mm，韧带近端与前臂深筋膜及掌长肌相连，远端与掌腱膜相延续。腕管的前面有掌长肌及与其相延续的掌腱膜，还有正中神经和尺神经的掌皮支，腕管内有2～5指的指浅屈肌腱、指深屈肌腱、拇长屈肌腱及正中神经通过。正中神经在腕部的分支可见两种基本的形式，一种是在腕横韧带或其远侧分成内、外两股，占95．2％，另一种是在腕管内分为两股，称为分散性占4．8％。外侧股稍粗，先分出鱼际支至鱼际，此肌支向桡侧并返行向近端，故又称正中神经返支。外侧股还发出拇指及示指桡侧的皮神经，其中指至示指桡侧的分支还发出第l蚓状肌支，正中神经内侧股分出2、3掌侧指总神经，分支支配示指尺侧、中指及环指桡侧的皮肤感觉，其中第2掌侧指总神经还发出分支至第2蚓状肌。由于正中神经及屈指、屈拇肌腱自腕管内通过时，组织排列十分紧密，因此，凡是能引起腕管容量减少及腕管内内容物体积增加的因素，均可压迫正中神经，产生临床症状。具体原因主要有以下几类。①腕管容量减少：腕部的骨折与脱位，如桡骨远端骨折、腕关节脱位、月骨脱位及月骨周围脱位、腕骨的骨折与脱位等，由于骨折移位与脱位后，腕管的容积变小，压迫神经；腕及腕骨间关节的增生性骨关节炎，局部骨赘增生，使腕管的容积变小；腕横韧带的肥厚。②腕管内容物体积增大：先天性的解剖变异，如指浅屈肌肌腹过低、蚓状肌肌腹过高或腕管内的先天性肌肉异常、正中神经本身的变异等；腕管内的占位性病变，如腱鞘囊肿、脂肪瘤、血管瘤、正中神经的纤维脂肪增生等；腕管内的慢性滑膜炎，如结核性滑膜炎、非特异性滑膜炎、类风湿性滑膜炎等。③其他原因：如腕管区的创伤性出血、肢端肥大症、黏液性水肿、钙盐沉着以及妇女的绝经期、妊娠期易患本病。【诊断】1．临床表现：本病多见于中年妇女，男女比率为l：6。在疾病早期，疼痛、麻木是病人的主要症状，疼痛常位于腕及拇、示、中指，夜间疼痛明显，常被麻木、胀痛、刺痛所惊醒，甩手、按摩手腕可使疼痛有所缓解。有些与屈腕有关的腕关节的运动如拧毛巾等动作能加重症状。随病情的发展，疼痛渐加重，患肢出现腕关节以下正中神经支配区的感觉障碍，手的握力及捏力下降，严重者出现大鱼际萎缩，拇指对掌功能障碍。K。Zin等通过在腕部阻滞正中神经后，大鱼际的握力下降32％、捏力下降60％，临床体格检查可发现患指的两点辨别觉增大，皮肤干燥，感觉迟钝。腕部Tinel征阳性，腕掌屈试验（Phalen试验）及腕背屈试验（又称反向Phalen试验）均为阳性，拇指对掌功能障碍。2．电生理检查：电生理检查尤其是神经传导速度的测定，不仅对腕管综合征的诊断有帮助，同时对术后病人神经功能的恢复的判断也有意义。肌电图检查常表现为大鱼际的插入电位增加，运动单位电位减少，严重时可出现纤颤电位等失神经电位。感觉诱发电位的潜伏期延长是最重要、最敏感及最早出现的电生理异常，感觉诱发电位的振幅常减低，有人依据感觉诱发电位潜伏期延长的多少来判断神经损伤的程度。当感觉神经诱发电位的潜伏期延长1～2秒时为轻型，>6秒为重型。远端的运动神经诱发电位的振幅降低，潜伏期也延长，较感觉神经诱发电位出现得晚，常在肌肉萎缩之前出现，同样，据其潜伏期延长的程度，也能显示神经受损的程度。正中神经的神经传导速度常<50m／s。3．影像学检查：常规X线片检查可以了解有无腕关节骨性关节炎，腕管的切线位摄片能了解腕管的形态。也有人认为x线检查对腕管综合征的诊断帮助不大，因而不能将其作为常规检查。CT及MRI能显示腕管的形态及截面积有无改变、腕管内是否存在肿瘤样病变或异常的肌肉、神经受压的程度，在临床上也有应用。【鉴别诊断】本病应与颈椎病、胸廓出口综合征、旋前圆肌综合征、尺神经卡压综合征、雷诺病以及慢性劳损性疾病等相鉴别。通过详细的临床检查，结合电生理检查的结果，本病不难与上述疾病相鉴别。【治疗】1．非手术治疗：突发性疾病的早期，症状轻微或症状间歇出现的病人，可采用保守治疗的方法。包括腕关节支具制动，一般夜晚采用支具固定，口服非甾体消炎药及维生素B1、B6、B12等神经营养药，也可在腕管内注射类固醇激素以减轻神经水肿，减少神经周围的粘变时，应采取手术治疗。手术方法包括常规手术及内镜下手术两种方法。（1）常规手术：其目的在于切断腕横韧带，减压腕管，解除对正中神经的压迫，恢复神经内微循环，促进神经功能恢复。有腕管内占位性病变时应予切除。若神经压迫时间长，神经外膜增厚，纤维化，还需进行神经内松解术，常规手术一般采用小鱼际桡侧弧形切口，向腕近端延长，以免损伤正中神经掌皮支，形成痛性神经瘤，同时应注意不要损伤尺神经及正中神经返支。对于术后是否重建腕横韧带观点不一，KlineSC通过尸体解剖发现在腕横韧带切除以后，屈指时屈指肌腱可发生弓弦样改变，影响腕关节及手指的运动，有研究者建议手术时采用腕横韧带作Z形延长。张高孟也认为重建腕横韧带对手握力的改善有帮助，应予修复；同时认为对大鱼际萎缩伴拇指对掌功能障碍者，行Camiz对掌重建手术。（2）内镜下手术：随着微创外科的发展，关节镜在骨科领域得到广泛的运用，自日本人奥津（1986）报道了在内镜下诊治腕管综合征的手术以来，此手术方式因其创伤小、手术时间短、病人痛苦小、术后恢复快、住院时间短及手术费用低等优点受到手外科医师及病人的欢迎，在日本及欧美等国家得到了广泛的开展。但此手术对手术医师的技术及手术设备要求较高，存在神经损伤及血管损伤的危险，手术应由经验丰富的医师进行。推荐文章：“四联通痹疗法”有的放矢治类风湿