2009年执业医师:小儿维生素d缺乏性佝偻病

维生素d主要有两种:d2（麦角骨化醇，由植物中麦角固醇衍生而来）和d3（胆骨化醇，由动物中7一脱氢胆固醇衍生而来）.d3也可在日光紫外线照射下由人体皮肤合成，而且是人体主要的维生素d来源。无论从食物获得（外源性）的或由自身合成（内源性）的维生素d均无生物活性，必需经过肝脏轻化生成25一（oh）d，再经肾脏轻化生成1，25一（oh）2d才具活性。1，25一（oh）2d3（正常情况下占1，25一（oh）2d的84%）是维生素d3的主要活性形式，其活性是25一（oh）d3的2～5倍。1，25一（oh）2d3的主要功能是促进肠道钙、磷吸收；促进骨盐溶解以动员钙、磷入血，同时又可促进新骨钙化以及促进肾小管对钙、磷的重吸收。1，25一（oh）2d3和甲状旁腺素、降钙素共同承担机体组织和体液钙、磷平衡的调节。维生素d缺乏时，1，25一（oh）2d3的生成减少，钙、磷代谢失调，生长中的骨骼或骨样组织矿化作用不足，从而产生以骨骼改变或畸形为特点的佝偻病。我国（岁以下儿童佝偻病发生率约为20%～30％，部分地区可高达80％以上，因此本病是婴幼儿时期常见的营养缺乏症之一。【诊断】（一）有维生素d不足史，如日光曝晒不足史.膳食中维生素d摄入不足史，如以维生素d含量低的乳类为主食的婴儿.有因需要量增高而致维生素d相对不足史，如生长速度快的婴儿、早产儿.有维生素d吸收不良如胰、肠疾病，胆道和淋巴管梗阻史等。（二）临床表现初期常表现非特异性神经精神症状，以后逐渐出现骨骼改变。1.非特异性症状多发生在一岁以内婴儿，生后1个月即可发病。主要症状为烦躁不安、夜惊、夜啼和多汗，汗味特殊，常湿枕被，枕部脱发（枕秃）。病情发展，可见肌肉和肌腱松弛，肌张力低下，腹部膨隆（蛙腹），关节过度伸展，运动功能发展迟缓或倒退。也可见肝脾肿大、贫血，易患呼吸道感染者。2.骨骼改变体征早期可见颅骨软化（<.3个月的婴儿可为生理性），囱门大，颅缝增宽，边缘发软。7～8个月以上小儿可见出牙迟、方颅、鞍形颅或十字形颅.肋骨骺部膨大（串珠），肋骨受膈肌牵引形成肋软骨沟（郝氏沟），并可有肋骨下缘外翻.腕、踩部长骨骺端膨大（手镯征、脚镯征）。一岁以上小儿可出现囱门晚闭、鸡胸、漏斗胸,0型腿、x形腿、脊柱后突或侧突等。（三）实验室检查血磷初期即下降，激期时下降明显，恢复期时回升最早。血钙初期时可正常，激期时下降，恢复期时回升晚于血磷。碱性磷酸酶初期即上升，激期时上升明显，恢复期时下降。有条件时可作以下检查:25一（oh）d初期即下降明显，1，25一（oh）2d下降到不能测出。pth可相继上升。正常值:25-（oh）d25～40ng/ml（62.4～99.8nmol/l）.1，25一（oh）2d2.1～4.5ng/dl（50.4～108pmol/l）.pth537.1～909.1pg/ml（63.2～106.9pmol/l）。（四）x线检查初期时可见长骨干骺端的临时钙化带模糊、变薄、两边出现小侧刺，骨皮质变薄，骨小梁略稀疏。激期时干骺端增宽、凹陷呈环口状，临时钙化带呈毛絮状改变，骨皮质模糊，骨质明显稀疏，骨骺与干骺端之间距离（核距）增宽可达3～8mm（正常<.3mm），严重者干骺端消失，可见骨折或假性骨折。恢复期时临时钙化带重新出现，骨小梁增多且致密，骨干周围骨膜增生，核距逐渐缩短。重者可遗留骨畸形，如长骨骨干弯曲，胫骨前突呈弓形，肱骨外翻及髋内翻等。（五）佝偻病的分期与分度1.佝偻病的病期划分（表2－3）。表2一3佝偻病的分期－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－临床表现血生化改变x线改变其他参考条件活动期初期神经精神症状明显，骨骼症状无或轻，运动障碍无血钙正常或下降，血磷下降，akp轻度上升正常或初期改变年龄多在3个月后，季节多在冬季激期神经精神症状明显，骨骼症状明显，运动障碍明显血钙下降，血磷下降明显，akp上升明显激期改变年龄多在7个月一2岁，季节多在冬春季恢复期神经精神症状消失，骨骼症状及运动障碍好转血磷回升早于血钙回升，akp下降恢复期改变年龄同上，季节多在晚春、夏季及初秋后遗症期仅遗留骨骼畸形，运动障碍逐渐恢复正常正常恢复正常年龄多在2-3岁以后－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－2.佝偻病的病情分度（1）轻度：可见颅骨软化、囟门大，轻度方颅、串珠及郝氏沟。（2）中度：有典型串珠、手镯、郝氏沟，轻或中度鸡胸、漏斗胸,0型或x型腿，也可见囱门晚闭、出牙迟缓等改变。（3）重度:明显郝氏沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形，0型或x型腿明显且影响步态，可有病理性骨折。【鉴别诊断】（一）维生素d代谢障碍性佝楼病与佝偻病相同之处在于均有维生素d活性型1，25一（oh）2d的生成减少，有相同的骨骼改变。不同之处:本病维生素d来源充足，因肝或肾的病变使25一（oh）d及（或）1，25一（oh）2d生成减少而致病。抗癫药物如苯妥因、苯巴比妥等可诱发肝酶活性，从而将25一（oh）d转化为无活性代谢物，使1，25一（oh）2d的生成减少而致病。本病治疗需加大维生素d的剂量，或分别给予25-（oh）d3,1，25一（oh）2d3、la一（oh）d3。（二）非1,25一（oh）2d缺乏性佝楼病本病1,25一（oh）2d的生成并不减少，而是因先天或后天的肾小管病变，对1,25-（oh）2d缺乏效应.或本身病变使肾脏调节钙、磷平衡和酸碱平衡的能力下降，从而直接或间接影响骨骼的钙、磷代谢而发病。见于范可尼综合征、肾小管性酸中毒等。治疗除原发病的处理外，可加大维生素d的剂量，也可用25一（oh）d3、1,25一（oh）2d3或其合成制剂二氢速甾醇（dihydrotachysterol）治疗。（三）其他如呆小病、软骨营养障碍、脑积水、成骨不全、大骨节病等也应加以鉴别。【治疗】（一）一般治疗加强护理，合理喂养，坚持户外活动，防治并发症。（二）特殊治疗1.初期口服维生素d剂（如骨化醇、浓缩鱼肝油）5000～10000iu/d持续1个月改预防量.或维生素d240万iu或维生素d330万iu肌注1～2次，间隔1个月。2.激期口服维生素d剂10000～20000iu/d持续1个月改预防量.或维生素d240万iu或维生素d330万iu肌注2～3次，间隔1个月。肌注治疗前应先服3天钙剂，以防低钙搐搦。维生素d剂应用期间应同时给钙剂。维生素d剂治疗后，血清25一（oh）d及1,25一（oh）2d可于1～2天内开始上升，血清磷10天左右上升，随即血钙上升。x线片在3周后可见改善，完全正常约需2～4个月。碱性磷酸酶恢复正常水平有的可需数月。严重骨骼畸形可保持终身。3.后遗症期防止复发，纠正畸形。如鸡胸可取俯卧位、俯卧撑及引体向上等锻练，0形、x形腿可于睡眠时用小夹板固定或按摩增加肌张力，必要时手术矫正。【预防】预防从围产期开始，1岁内婴儿为重点，持续到3岁。（一）胎儿期妊娠期最后3个月应给母亲补充维生素d剂400iu/d、适当钙剂及户外活动。（二）新生儿期尽早开始户外活动。早产、双胎、人工喂养或冬季出生儿或不能坚持户外活动的小儿，于生后1～2周开始口服维生素d剂500～1000iu/d或10万～20万iu肌注一次，可维持1～2个月。（三）婴儿期坚持户外活动或口服维生素d剂400～800iu/d不可间断。（四）幼儿期夏季增加户外活动，可不用维生素d剂。冬季到来时（10月中旬）北方小儿20万～40万iu、南方小儿10万～20万iu一次口服（骨化醇糖丸）或肌注。高发病区春季（（1月中旬）再用一次。一般不加钙或加钙不超过0.5g，以免影响食欲。有低钙搐搦史或淀粉为主食者可适量补给钙剂。