疾病诊疗病因病理化验检查诊断鉴别疾病治疗用药指南并发症 中毒的原因有以下几种情况： ①未详细了解患儿过去所用维生素D剂量，简单告以“多吃”或“常吃”鱼肝油，而忽略告诉家长D制剂的正确用量及疗程，以及有家长认为维生素都是营养药，吃得越多越好，就给孩子长期服用。 ②未全面分析患儿佝偻病的诊断及其轻重程度，甚至仅因多汗一个症状或枕秃、郝氏沟等一个体征，就给以大剂量突击治疗。 ③片面满足家长要求，认为“打针省事”或“打针管事”，连续流利数次D2或D3。 ④诊断错误，如有出牙晚、走路迟、烦躁、多汗、后枕秃、体弱等症状中一二项，即误为佝偻病而给突击疗法。X线检查也常把尺骨远端正常变异误诊为佝偻病。 ⑤对维生素D敏感的患儿每天摄取维生素D4000IU，经1～3月后即可出现中毒症状。 血清25羟D增高，血钙升高（＞3.0mmol/L（12mg/dl）），血磷及碱性磷酸酶正常或稍低。血浆胆固醇正常或升高。少数病例尿素氮升高，肾功能异常，如尿比重低且固定，尿蛋白阳性，细胞增多有管型等。 X线检查 干骺端硬化带是维生素D中毒常见X线征象之一，但并非是特征性表现。维生素D中毒的可靠X线征是：①尺桡骨干皮南骨模糊并有骨膜反应。②皮质骨松化或
骨质疏松。③尺桡骨干骺端梗化带或“疏密”琏。④骨干皮质增厚致密。⑤腕骨化骨核钙化环增厚硬化。以上5种X线征象中有同时出现3种征象，即可诊断为维生素D中毒，当然还必须结合临床病史及有VitD过量情况才能确诊。严重中毒者尚可见肾、血管、心脏及四肢软组织有转移性钙化。 VitD中毒多见一般症状，缺乏特殊性，因此轻症往往不易被注意，甚至被认为是佝偻病早期症状而给更多的VitD，症状明显后又易误诊为其他疾病。中毒后最早出现的症状有：食欲减退甚至
厌食，烦躁，哭闹，低热等；进而出现烦喝，尿频，液尿多等；最严重的后果是骨骼、肾脏和血管均出现钙化过度或钙化，直接影响了这些脏器的功能，可发生
肾衰竭和心功能障碍等。 主要依据有 ①应用过量VitD史，如每日量在4000IU以上，连用数月或反复大剂量肌注史。 ②血钙增高、尿钙阳性。 ③X线照片异常。但应注意早期中毒时X线改变不明显，中毒恢复期及后遗症期血钙不高，中毒症状与VitD用量并不行。 在医疗实践中，用大剂量并不太少，但中毒不太多见，这很可能与VitD的代谢特点有关。VitD进入人体内需经肝脏转化为25（OH）D，再经肾脏转化为1，25（OH）2D，只有后者才能很强的生物活性。正常人有反馈调节机制，使25（OH）D和1，25（OH）2D的产量不至于过高。估计只有在VitD用量过大、机体难以调节控制，或调节机制失常时，才出现中毒症状。一般长期慢性中毒病例易见X线异常，急性中毒的早期先有血清25-OHD和血钙升高，其后才出现骨骺的改变。在治疗过程中血钙先恢复，骨骺X线检查多在以后逐渐恢复。X线阳性可助诊断，而阴性不能否定VitD中毒。 【鉴别诊断】 伴低热时须除外感染。多尿易误诊为泌尿系感染，但用抗生素治疗效果不满意。出现高钙血症时应与婴儿特发性高钙血症、甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤骨转移、低碱性磷酸酶血症鉴别。特发性高钙血症表现与VitD中毒相似，但无用VitD过量史。甲状旁腺功能亢进的症状也与VitD中毒相同，血钙也升高，但X线表现为普遍性骨质稀疏，用 肾上腺皮质激素治疗无效。此外，单从X线骨片所见，尚需与佝偻病恢复期，铅、氟中毒等鉴别，要结合病史、体征、铋和血钙等多方面进行考虑。 ①VitD中毒确诊后立即停用D制剂及钙剂，避免阳光照射，给低钙饮食。 ②控制感染，纠正脱水酸中毒。一般病例经以上治疗须较长时间方渐恢复，血钙约经2～3月始降至正常，肾功能可延迟1.5年后才能恢复。 ③特效疗法：肾上腺皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，且与VitD有拮抗作用。急救处理 1．停药对误服大剂量维生素D者，及时催吐、洗胄、导泻。2．生理盐水与强力利尿剂的应用输注生理盐水，不仅纠正脱水，还能使肾小球滤过率恢复正常，若能使细胞外液容量恢复正常，尿钙排出量每天就能增加2．5～7。5mmol／L（100～300mg）；由于肾脏对钠和钙的廓清率呈线性函数关系，故增加尿钠排出则尿钙排出亦增加，可使血钙迅速降低。强力利尿剂的应用增加了排钙作用。在头12~24h内输入2000~4000ml或更多生理盐水，并静注呋塞米（速尿）40~100mg，可依病情重复应用。应注意防止低钾9镁）的发生，可于输入的每1000ml液体中加氯化钾1~2g，24小时补镁剂（硫酸镁）3g左右。3．肾上腺皮质激素可用氢化可的松250～5OOmg加入液体中静滴，6～8小时1次，1～2天后可改为口服泼尼松30～40mg／d，连用1周。4．透析疗法。5．对症支持治疗。 口服强的松1～2mg/kg/d，1～2周后血钙即降至正常，一般连用服2～3周停用，血钙不再上升。严重病例可根据血钙及X线照片适当延长用药时间。口服硫酸可减少钙的吸收，较大儿童可用1～2g。 长期慢性中毒可致骨骼、肾血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可因
肾功能衰竭而致死亡，孕早期维生素D中毒可致胎儿畸形。疾病康复预防措施保健护理食疗原则专家提示 ①严格掌握VitD预防或治疗用量，预防量每日口服不超过400IU，应向家长宣传VitD过量的危害性，要按医嘱用药。北京市所用强化维生素AD牛奶，可以适量补充VD量不致发生中毒。 ②需要作突击治疗前应详细询问患儿过去所用VitD剂量。根据北京儿童医院所见中毒病例多数是在长期大量口服鱼肝油的基础上，再加D2或D3注射后更易出现中毒症状，故用注射大剂量前一定要掌握适应症。 ③用一般VitD剂量疗效不满意时，应检查血钙、磷及碱性磷酸酶后再决定是否用突击疗法。 ④一般营养性佝偻病的防治尽量避免大剂量VD突击，在必须应用大剂量VitD治疗时，密切观察临床症状，每月测定血钙有无中毒迹象，必要时每半月测查一次。应该注意VitD是一种蓄积性药物，长期贮存于体内脂肪和肌肉中，所测知钙水平代表数月治疗的总和。 ⑤实践证明VD20IU与40万IU效果相同，必须大剂量VitD突击治疗时，最好不超过20IU，一般不用第二次注射。肝、肾及胃肠功能正常的小儿口服VD与肌注效果相同，口服安全，非必要时不用肌注。 一旦发现过量摄入需立即停服鱼肝油，少晒太阳，到医院急诊。 低钙饮食。母乳一般可满足婴儿出生后4-6个月的营养需求。但是维生素D缺乏时可引起婴儿患佝偻病，因此，很多家长从孩
子满月后，在哺乳的同时补充安全量的维生素A及D（或鱼肝油），但应避免过多。为了防止维生素A、D过量中毒，在服用维生素A、D时一定要按照医生规定的剂量服用，千万不能贪多。维生素D中毒症相关
