维生素D中毒症

维生素D中毒症VitaminDpoisoningHypervitaminsisDE67.3上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编维生素D（vitaminD）为固醇类衍生物，包括维生素D1（骨化醇）、维生素D2（胆骨化醇）等；脂溶性，能促进肠道吸收钙和骨骼钙化；常与维生素A共存于鱼肝油中，一般剂量的维生素D对机体几无毒性，均为治疗小儿佝偻病和成人骨软化病的有效药物。但长期应用大量或一次性过大剂量即可发生中毒。可使钙从骨骼中游离分解出来，许多人错误地认为维生素D是营养药，不按医嘱，自行加大剂量或随意用药，是酿成中毒的主要原因。婴儿持续应用每日2500～4000U，成人每日应用剂量超过10万～15万U，久服后可致中毒；孕妇应用维生素D过多，可使胎儿发生中毒。杨锡强主编《儿科学・第六版》近年来屡有因维生素D摄入过量引起中毒的报道，应引起儿科医师的重视。原有数据库资料维生素D中毒症是因防治佝偻病应用过量的维生素D引起的一系列中毒症状。杨锡强主编《儿科学・第六版》维生素D中毒多因以下原因所致：（一）短期内多次给以大剂量维生素D治疗佝偻病；（二）预防量过大，每日摄入维生素D过多，或大剂量维生素D数月内反复肌注；（三）误将其它骨骼代谢性疾病或内分泌疾病诊为佝偻病而长期大剂量摄入维生素D。维生素D中毒剂量的个体差异大。一般，小儿每日服用500-1250μg（2万IU～5万IU），或每日50μg/kg（2000IU/kg），连续数周或数月即可发生中毒。敏感小儿每日100μg（4000IU），连续1～3月即可中毒。原有数据库资料常因家长认为鱼肝油是补药，吃得越多越好，给小儿长时间服用；有的医务人员将小儿多汗、出牙迟、走路晚等误为维生素D缺乏症，即给用维生素D突击疗法。一般认为正常小儿用维生素D0.4万-2万IU／天，用几周或数月，或反复大量肌注维生素D后均可出现中毒症状，维生素D的耐受量和中毒量个体间差异很大，甲状旁腺功能低下者对维生素D敏感性较高，即使剂量不大也可引起中毒。上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编本品口服一般在胃肠道吸收良好，在肝脏代谢，经胆汁排泄，约有50％口服剂量的维生素D由粪便排出。本品对钙磷代谢及小儿骨骼生长有重要影响，能促进钙、磷在小肠内吸收，其代谢活性物质能促进肾小管对钙的吸收，并能使骨中钙和磷释放出来，从而提高血浆钙及磷浓度，为骨化作用提供物质基础。但长期给予过量维生素D，常致严重的钙代谢紊乱，使血钙增高，呈高钙血症而引起一系列症状。引起高钙血症；并使钙不同程度地沉着在各个脏器中，发生出血、坏死等病变，其中以心、肾受累最著。当体液中钙浓度升高时，神经系统首先受抑制，中枢神经系统的反射活动就变得迟缓。一般血清钙3.0～3.75mmol/L时可出现神经衰弱综合征；3.76～4.0mmol/L时可出现明显的精神神经症状；>4.0mmol/L时，发生谵妄、昏迷。钙沉积于血管壁，使肌肉组织供血营养障碍，可致肌无力、萎缩、麻痹；由于神经肌肉兴奋性下降，易致便秘、腹痛以至麻痹性肠梗阻；高血钙促使大量胃泌素分泌，故易致消化性溃疡；钙盐沉积于肾脏可致肾结石，甚至肾功能衰竭等。由于肾小管内Ca2+浓度增加，影响Na+重吸收，造成钠性利尿。甲状旁腺功能也因高钙血症而受抑。注射用药比口服易中毒。杨锡强主编《儿科学・第六版》当机体大量摄人维生素D，使体内维生素D反馈作用失调，血清1，25-（OH）2D3的分泌增加，肠吸收钙与磷增加，血钙浓度过高，降钙素（CT）调节使血钙沉积于骨与其它器官组织，影响其功能。如钙盐沉积于肾脏可产生肾小管坏死和肾钙化，严重时可发生肾萎缩、慢性肾功能损害；钙盐沉积于小支气管与肺泡，损坏呼吸道上皮细胞引起溃疡，或钙化灶；如在中枢神经系统，心血管等重要器官组织出现较多钙化灶，可产生不可逆的严重损害。上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编主要为高钙血症和钙盐在各组织沉着的表现。个人对维生素D的耐受性存在很大差别。各家报道维生素D中毒剂量悬殊甚大。一般认为，2万～15万U/d，连用数周或数月，可发生维生素D过多症。少数人1日内摄入6万U也可发生中毒。消化系统症状:纳差、恶心、呕吐、便秘、腹胀、腹痛等，部分病人并发难治性消化性溃疡和急性胰腺炎。精神神经与肌肉系统症状:早期可有情绪不稳、头昏、表情淡漠、嗜睡、疲乏、无力、肌张力降低，以后渐而发生抑郁、精神错乱、幻觉、定向力丧失、抽搐、共济失调甚至木僵、昏迷。心血管系统症状:患者可有心动过缓、早搏、室性心动过速、QT间期缩短、心脏传导阻滞，甚至心搏骤停、心力衰竭，偶尔发生高血压。泌尿系统症状:尿频、夜尿、剧渴、蛋白尿、血尿、肾功能减退、肾盂肾炎、肾结石等。转移性钙化:眼角膜病、肾钙沉积、动脉钙化、关节周围钙化、皮肤钙化等。高血钙危象:如严重脱水、急腹痛、高热、心律失常、嗜睡、意识障碍、氮质血症、代谢性酸中毒、低钾、低镁血症等。其他：动脉壁钙化致动脉硬化症；眼结膜和角膜弥漫性钙化；长骨脱钙、纤维性骨炎等。新生儿甲状旁腺功能受抑可致长期低血糖抽搐。杨锡强主编《儿科学・第六版》早期症状为厌食、恶心、倦怠、烦躁不安、低热、呕吐、顽固性便秘，体重下降。重症可出珊京厥、血压升高、心律不齐、烦渴、尿频、夜尿、甚至脱水、酸中毒；尿中出现蛋白质、红细胞、管型等改变，随即发生慢性肾功能衰竭。原有数据库资料小儿患者早期表现是纳呆、厌食、精神不振、恶心、呕吐、便秘，继而出现烦渴、多饮多尿、体重减轻、表情淡漠、肌张力低下、脱水、酸中毒等。成人患者主要表现为高钙血症，血钙增高>2.8mmol/L和多种脏器的异位性钙化，甚至引起肾钙化而致肾功能衰竭和迁移性软组织钙化。发热，易有呼吸道和泌尿道感染。上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编测定血钙浓度明显增高。原有数据库资料（一）X线检查：小儿长骨干骺端临时钙化带致密且增厚，扁平骨及圆形骨周缘增厚，呈致密环状带；成人骨皮质增厚，骨小梁密度增多且模糊，中毒严重者肾、脑、血管、眼、心肌、肺、皮肤和软骨等组织可见钙化影。（二）血液:血钙升高。25－羟维生素D增高，严重者血浆尿素氮增高。（三）尿：尿钙升高，尿比重低且固定。杨锡强主编《儿科学・第六版》有维生素D过量的病史：因早期症状无特异性，且与早期佝偻病的症状有重叠，如烦躁不安，多汗等，应仔细询问病史加以鉴别。早期血钙升高>3mmol/L（12mg/dl），尿钙强阳性（Sulkowitch反应），尿常规检查示尿蛋白阳性，严重时可见红细胞、白细胞、管型。X线检查可见长骨干骺端钙化带增宽（>1mm），致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化；颅骨增厚，呈现环形密度增深带；重症时大脑、心、肾、大血管、皮肤有钙化灶。可出现氮质血症、脱水和电解质紊乱。肾脏B超示肾萎缩。原有数据库资料诊断主要根据病史、血钙和尿钙升高。上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编停药对误服大剂量维生素D者，及时催吐、洗胃、导泻。1.低钙饮食:如在每升牛奶中加硫酸钠10g，配成1％硫酸钠牛奶，每日饮l000～1500ml。由于硫酸根离子可与Ca2+结合为不易溶解的硫酸钙盐，减少Ca2+的吸收。避免阳光照射。2.生理盐水与强力利尿剂的应用:输注生理盐水，不仅纠正脱水，还能使肾小球滤过率恢复正常，若能使细胞外液容量恢复正常，尿钙排出量每天就能增加2.5～7.5mmol/L（100～300mg）；由于肾脏对钠和钙的廓清率呈线性函数关系，故增加尿钠排出则尿钙排出亦增加，可使血钙迅速降低。强力利尿剂的应用增加了排钙作用。在头12～24h内输入2000～4000ml或更多生理盐水，并静注呋塞米（速尿）40～100mg，可依病情重复应用。0.12mol/L硫酸钠溶液静脉滴注（含硫酸钠38.7mg/L）每日1次，连用1～2日，能较快地降低Ca2-。同时适当补充硫酸镁（1mmo1）和硫酸钾（2.5mmo1），以防阳离子过度丢失。3.糖皮质激素:急性中毒伴明显高血钙，尤其是肾功能不全时，可用糖皮质激素，如泼尼松30～60mg/d，分次口服，能抑制钙的吸收。一旦用之，不能停药过早，否则血钙可能反跳过高。酌用利尿剂，促进钙排泄。4.严重病例可予透析疗法，以求迅速降低血钙。5.注意纠正水电解质平衡失调，脱水者尤应注意补液。杨锡强主编《儿科学・第六版》疑维生素D过量中毒即应停服维生素D，如血钙过高应限制钙的摄人，包括减少富含钙的食物摄入。加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出；口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；亦可试用降钙素。注意保持水、电解质的平衡。原有数据库资料中毒确诊后应立即停用维生素D和钙剂，给低钙饮食，多饮水，避免日光照射，严重者除上述治疗外，可输液和注射速尿。口服泼尼松以抑制肠钙吸收，也可试用降钙素，治疗中应注意水、电解质和酸碱平衡。原有数据库资料加强卫生宣传，维生素D应在医师指导下服用，严格掌握维生素D的预防和治疗用量，治疗佝偻病应尽量避免大剂量突击疗法，对需要用大剂量突击疗法者，应先检查血钙、磷和碱性磷酸酶，并定期检测血钙和尿钙浓度，谨防高钙血症和高尿钙的发生。1．杨锡强主编《儿科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P802．上海市第六人民医院急诊科：《急诊中毒汇编》，医学教育出版社，20033.原有数据库资料